慢性病与社区护理
社区护理干预对老年慢性病患者的效果评价奚慧卿顾华芳
社区护理干预对老年慢性病患者的效果评价奚慧卿顾华芳发布时间：2023-05-16T08:44:37.959Z 来源：《健康世界》2023年8期作者：奚慧卿顾华芳[导读] 目的探讨研究社区护理在临床的应用价值上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心上海 200442摘要：目的探讨研究社区护理在临床的应用价值，并深入分析将其实施于老年慢性病患者护理工作中，验证其有效性。
方法文章研究时限定为2021年1月-2022年1月，共有研究对象100人，均为我院收治的老年慢性病患者，结合病例信息随机分组，组间差异在于对照组在整个护理期间实施常规护理、观察组予以社区护理，比对两组患者生活质量评分、护理满意度情况。
结果经统计分析后，观察组在生活质量评分、护理满意度情况统计中，各项指标均远优于对照组，组间数据达到P<0.05，存在对比性。
结论将社区护理运用在老年慢性病患者护理工作中，可最大程度上提高患者生活质量，患者对该护理反响较好，建议推广应用。
关键词：老年；慢性病；社区护理；效果老年常见慢性疾病包括冠心病、高血压、糖尿病等，慢性疾病的治疗时间长，且治疗困难，治疗效果低，由于多数老年患者文化程度不高，对医疗的认识有限，对疾病的认知不足，导致其对慢性病的重视程度不足，使其不能遵医嘱按时用药、定期复查，影响患者治疗效果，降低患者生活质量【1】。
因此，须做好患者延续性护理工作，社区护理可以就近为患者提供医疗帮助，指导患者正确自护，其目的是控制病情、降低并发症的发生率，对慢性病的控制效果较为明显。
1资料与方法1.1一般资料文章研究时限定为2021年1月-2022年1月，共有研究对象100人，均为我院收治的老年慢性病患者，结合病例信息随机分组，两组患者详细资料见表1，比对可得p>0.05.表1 将两组患者资料进行对比（±S）组别例数男女占比年龄病程对照组5028/2272.54±2.5111.25±1.59观察组5027/2372.36±2.5711.35±1.52 1.2方法对照组实施常规护理管理方案，其内容包括病情监测、用药指导及其他基础护理等，观察组则在此基础上加以运用社区护理，1.心理护理：老年患者长期受疾病困扰，使其容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，当病情加重时，更易加重其应激反应。
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
社区护理---慢性病护理课件
•社区护理概述•慢性病概述•社区慢性病护理的原则与方法•社区慢性病护理的实践案例目•社区慢性病护理的挑战与对策•总结与展望录社区护理的定义与特点010*******预防疾病社区护理不仅关注已患疾病的治疗和康复，更重视疾病的预防和控制。
通过开展健康教育、健康检查等活动，降低疾病发生的风险。
提高居民健康水平通过开展社区护理，可以及时发现和解决社区居民的健康问题，提高居民的健康水平。
促进家庭和睦社区护理以家庭为单位进行服务，通过关心和帮助家庭成员解决健康问题，增强家庭凝聚力和和睦关系。
社区护理的重要性起源发展社区护理的历史与发展类型症状慢性病患者需要面对许多挑战，包括长期治疗、管理病情、保持健康生活方式等。
同时，慢性病也可能导致经济压力和心理负担。
挑战影响预防为主，注重健康生活方式的养成01020304提倡健康饮食积极运动戒烟限酒保持良好的作息建立多学科团队定期评估调整护理计划促进团队协作综合施策，注重多学科团队的协同合作制定个性化的护理计划提供心理支持增强自我管理能力及时调整护理策略个性化施治，注重患者需求的满足及心理疏导详细描述加强预防，通过健康教育、生活方式干预等措施，降低慢性并发症的发生风险。
总结词：全面、个体化、连续性、预防为重的护理服务提供连续性的护理服务，包括定期随访、指导患者自我监测血糖等。
010203040506案例一：糖尿病患者的社区护理实践案例二：高血压患者的社区护理实践案例三通过多种方式提供连续性的护理服务，包括定期随访、指导患者自我监测病情等。
加强预防，通过健康教育、生活方式干预等措施，降低现状挑战对策030201人员配备不足及专业素质有待提高现状挑战对策社区卫生服务体系尚不完善，缺乏有效协调和衔接现状缺乏对慢性病的预防和控制意识，可能导致疾病的进一步恶化。
挑战对策社会对慢性病的认知和重视程度仍需加强总结：社区慢性病护理的重要性和必要性满足老年人口的需求01提高医疗资源的利用效率02促进家庭医生制度建设03展望：未来社区慢性病护理的发展趋势和前景智能化医疗技术的应用跨学科合作的加强。
社区护理---慢性病护理_ppt课件
定义
慢性病是指病程较长、病情迁延 不愈、病因复杂、需长期治疗和 管理的疾病。
分类
常见的慢性病包括高血压、糖尿 病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病 、恶性肿瘤等。
慢性病的影响与危害
影响
慢性病对患者的生理、心理和社会功 能产生不良影响，降低生活质量。
危害
慢性病可能导致器官损害、残疾、死 亡等严重后果，给家庭和社会带来巨 大的经济和心理负担。
慢性病的预防与控制
预防
通过健康生活方式、合理饮食、适量运动、戒烟限酒等措施，降低慢性病的发 生风险。
控制
对于已经患上慢性病的患者，通过规范的治疗和管理，控制病情进展，减少并 发症的发生，提高生活质量。
பைடு நூலகம்
03
社区慢性病护理策略
建立健康档案与定期随访
建立健康档案
为社区慢性病患者建立健康档案，记录患者的病史、诊断、治疗、用药、生活习 惯等信息。
患者信息
患者为老年女性，患有糖 尿病多年，通过胰岛素治 疗和饮食控制，血糖控制 良好。
护理措施
定期监测血糖，指导患者 合理饮食，提供运动建议 ，预防并发症。
效果评估
经过一段时间的社区护理 ，患者血糖稳定，生活质 量提高。
案例三：老年痴呆症患者的社区护理实践
患者信息
患者为老年女性，患有老年痴呆 症，认知能力下降，生活自理能
智能化决策支持
02
通过人工智能技术，为医护人员提供智能化决策支持，提高护
理质量和效率。
智能化健康管理
03
借助移动应用、可穿戴设备等，为慢性病患者提供智能化健康
管理服务，实现自我管理和健康促进。
个性化护理方案制定与实施展望
个性化评估
针对慢性病患者的具体情况， 进行全面的个性化评估，包括 病情、生活习惯、心理状况等
社区慢性病患者的护理与管理PPT课件
多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
7
慢性病现状
2）可能威胁生命的慢性病 肯定生命并把死亡作为生命的一部分
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求
2告0诉12患年者1月的，信中息国内卫容生取部决部于长患、者中希科望院知院道士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于
井1．喷临状终。患者的心理反应 4肯%定的生家命庭并人把均死每亡日作食为用生油命摄的入一量部超分过25克。
Adult Life
Development of NCD
Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol
成一二2．年、级临人 慢 预终吸性防患烟病：者率的早的降概发健低念现康到、、需分早2求5类诊%、断以、C下早；h治ild疗hood Obesity 成2有高慢1一社）．年利血性、区可 临人 于 压 病 高 临能 终吸利、的血终威 患烟用脑流压关胁 者率慢卒行患怀生 的降性中病者机F命 心L低病、学的构ei的 理t到的冠特社的f慢 反ea自心点区类2l性应5身病管型%病特、理以点糖下SIPnEE，尿；fMSe提病ct高、io治恶n 疗性效肿果瘤、慢SIS阻neman肺ocdtkeiivnnitgtyarism
23
20岁养成好习惯， 40岁指标都正常， 60岁没有病， 80岁不衰老， 自己少受罪， 儿女少受累， 节省医药费， 照顾全社会。
24
慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）
慢性病与社区护理
100克鱼肉 含
5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量
猪肉（肥瘦）
鸡肉
（３）制定干预计划
个体化 针对性 可操作性
（４）鼓励和指导患者采取健康行为
积极听取病人的谈话 确定病人的信念和障碍 要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的 目标 灌输正面的希望，鼓励改变
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
３、慢性病的特点
隐匿性 长期性 复杂性 依赖性
二、慢性病相关的的危险因素
（一）常见的慢性病的危险因素 1、不良生活方式与行为 不健康饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒 2、环境因素 自然环境、社会环境 3、生物学因素 遗传、年龄、性别及特殊生理状况 ４ 、性格与心理因素 致病性行为性格、心理压力
谢谢各位的聆听
2、对心理方面的影响
不同程度的压力 忧郁感、无力感 失落感、失控感 隔离感 依赖增强及行为幼稚 情绪不稳定
３、对社交活动的影响 影响参与社交活动---与社交隔离 慢性病容---隐蔽自己的疾病及残缺 导致性格孤僻、情绪低落、失去信心
第二节 慢性病的社区管理
一、慢性病社区管理的概念
问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关 键切入点。
以预先设计好的问卷为基础的评价简单、无伸缩性 以预先储备好的问题为基础 的评价，根据回答的情 况， 向下延伸问题。
（２）制定管理目标
社区慢性病病人的管理与护理
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。
二、慢性病的概念及特征
(一)慢性病的概念
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
(三)非致命性慢性病
急发性: 如痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石等 渐发性: 如帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管
炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等。
四 、慢性病的高危因素
调查发现：个人 行为因素是慢性 病发生发展的最 主要的危险因素
(一)不良生活方式 包括不健康的饮食模式、烟
草与酒精、缺乏运动等。 1、饮食因素 高胆固醇、 高动物脂肪、高盐、刺激 性饮食等。膳食不合理， 是高血脂症、高血压、糖 尿病、肥胖等疾病的直接 原因。 2、吸烟与酗酒 烟酒与肺 癌、慢性支气管炎、高血 压、冠心病等发生有关。 3、运动量不足
一、高血压病人的社区管理与护理
（三）
诊断标准
在未服用抗高血压药物的情况下，非同日三次测血压,收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
血压水平的定义和分类
类别
慢性病患者社区护理干预成效观察
０ ． ０ ５ 。说明开展慢性病 患者 社区 干预后生 活质 量好 于未 实
施 干预者 。 表ｌ 开展慢源自病社 区干预前后老年人生活质量对 比
１ ． ２ 方法
社 区服务 中心护士先期进 行了大量 的预准备工
作 ，包括健康 档案 的建立 ，联 系 电话 的留取 ，社 区干 预活
动 的告知 ，争取卫 生局 的经费支持等等。
干预 办法 为 ：① 定期 针对 干预组 慢性病 特点 聘请 我市 三级 甲等 医院专家进行 健康 教育讲座 ，每周 活动至少 两次 ， 按 内容提前通 知不 同的慢性 病患者 。②发 放我 站 白行 设计 的健康管 理手 册 。针 对 高血 压 、脑卒 中 患者 设计 了血 压 、 血脂监测登记表 ，针对 消化 道溃疡患者设计 了饮食宜 忌表 ， 针对糖尿病患者设 计 了饮食 热量糖 分换 算表 等等 。教 会慢 性病患者定期 根据监 测结 果 自我保健 、自我 调节饮 食 、运 动和正确使用 药物 等。③ 成立 病友 联谊会 ，形式 上病友 自 行安排 ，可 以讲 故事 、演 小 品等 ，与病友 互相 鼓励 ，使其 找到归属感 ，积极 度过 疾病难 关 。病 友之 间的联 系也 为病 友患者家属找 到 同类 ，提高 家庭照 顾能力 。④定 时上 门服
医 疗 论 坛
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｆ ｏ ｒ ｕ ｍ
、
中 国 民 族 民 间 医 药
・１ ２ ９・
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｙ
４ ． １ 社区护理人员常常要在医生不 在场的情况下 处理各种
社区护理服务对社区慢性病管理的意义
社区护理服务对社区慢性病管理的意义社区护理服务在社区慢性病管理方面具有重要的意义。
慢性病是指以长期慢性过程为特征的疾病，如高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
这些疾病的发病率逐年上升，已经成为严重的公共卫生问题。
通过社区护理服务，可以提高患者的自我管理能力、减少医疗资源的浪费、改善患者的生活质量。
社区护理服务可以提高患者的自我管理能力。
对于慢性病患者而言，有效的自我管理是控制疾病进展的基础。
社区护士可以通过定期的家庭访视、健康教育活动等方式，对患者进行健康教育，提高其对疾病的认知水平，指导其掌握自我监测技能、正确使用药物、调整饮食结构和进行适量的体育运动等。
社区护士还可以帮助患者建立健康的生活方式，如戒烟、限制饮酒、保持适当的体重等。
通过这些措施，患者可以更好地掌握疾病的管理方法，减轻疾病的症状和并发症的风险。
社区护理服务可以减少医疗资源的浪费。
随着慢性病患者的增多，如果所有患者都只选择到医院就诊，将造成医疗资源的严重短缺。
而社区护理服务可以在社区就近提供基本的医疗照顾和护理服务，降低患者就诊的频率和负担，减少医院的工作量。
通过社区护士的定期访视和健康监测，可以及时发现病情变化，避免由于疾病的不稳定而引发的急性加重，减少患者的住院和紧急求医需求。
这样就可以合理利用医疗资源，确保患者得到适时的临床治疗，减少医疗资源的浪费。
社区护理服务可以改善患者的生活质量。
慢性病往往需要长期治疗和护理，对患者的日常生活产生了重大影响。
社区护理服务可以提供专业的护理团队和照料人员，帮助患者解决生活中的各种问题，如进食、个人卫生、排泄等。
社区护士还可以提供心理支持和情感交流，帮助患者应对疾病带来的身体和心理压力。
社区护理服务还可以促进患者之间的交流和互助，建立患者支持群体，使患者感到被关爱和关注，提高其生活的幸福感和满意度。
社区护士慢病科年终总结(3篇)
第1篇一、前言随着我国社会经济的快速发展，慢性病已经成为严重威胁人民群众健康的公共问题。
为积极响应国家卫生健康委员会的号召，提高慢性病防治水平，保障社区居民健康，我社区护士慢病科在过去的一年里，紧紧围绕慢性病防治工作，深入开展各项工作。
现将我科年终工作总结如下：一、工作概述1. 慢性病防治宣传（1）开展慢性病防治知识讲座，提高居民对慢性病的认识。
（2）通过社区宣传栏、微信公众号等渠道，普及慢性病防治知识。
（3）组织社区义诊活动，为居民提供免费健康咨询和检测。
2. 慢性病筛查与随访（1）开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。
（2）对筛查出的慢性病患者进行随访管理，确保病情得到有效控制。
（3）建立慢性病患者健康档案，动态监测病情变化。
3. 慢性病干预与治疗（1）根据患者病情，制定个性化治疗方案，指导患者合理用药。
（2）开展健康教育，提高患者对慢性病的自我管理能力。
（3）加强与社区医疗机构、专科医院的沟通协作，确保患者得到及时、有效的治疗。
4. 慢性病防控体系建设（1）完善慢性病防控工作机制，明确各部门职责。
（2）加强慢性病防控队伍建设，提高专业素质。
（3）加大慢性病防控经费投入，保障工作顺利开展。
二、工作亮点1. 创新慢性病防治模式我科积极探索慢性病防治新模式，如开展“互联网+慢病管理”，实现慢性病患者远程监测、咨询、预约等。
2. 强化健康教育通过多种形式开展健康教育，提高居民对慢性病的认识，引导居民养成良好的生活习惯。
3. 提高随访管理质量加强随访管理，确保患者病情得到有效控制，降低并发症发生率。
4. 加强部门协作与社区医疗机构、专科医院建立紧密合作关系，共同推进慢性病防治工作。
三、工作不足与改进措施1. 慢性病防治宣传力度不够针对这一问题，我们将加大宣传力度，充分利用社区宣传栏、微信公众号等渠道，普及慢性病防治知识。
2. 慢性病筛查覆盖率有待提高为提高筛查覆盖率，我们将扩大筛查范围，增加筛查频次，确保筛查工作全面覆盖。
老年慢性病患者的健康需求与社区护理
据有关 资 料 统计 ，我 国 ７ ０岁 以上 老年 人 口超 过 １ ． ３
进行病情观 察 ，及 时向 医生 反馈 各病 人 的动 态信 息 ，老 年 人 的健康长 寿与基础 护理 的优 劣有很 大 的关 系 ，有 部分 老
年人尤 以慢 性病 患者 为 重 ，最 终夺 去生 命 的不 是 原发 病 ， 而是 由于缺 乏相 应及 时护 理而导 致 的并发症 。加强 基础 护
首 先随着 卫生服务 模式 的改 变 ，护理 方 面 由单 纯护 理 模式 向整 体护理模 式 的转 变 ，加大 了护理 工作 量 ，护理 服
力 和 经 济 负担 。 １ 老 年 慢 性 病 患 者 的 健 康 需 求
理 ，从 病人的休 息 ，清洁卫 生 ，饮食 起 居 ，舒适 的体位 着
手 ，温湿度适 宜且 注意到 通风采 光 和减少 噪音 ，给老年 慢
性 病患者一个安 静舒适 的休 养环 境。在饮食 方 面 ，老年 人
应进行低盐低脂 饮食 ，同时根据不 同疾 病增减各 种营养 素 ， 去除不 良嗜好 ，劳逸结合 ，纠正不 良生活方式 。 ３ ． ２ 心理护理 人 到老年 ，必然会 失去许 多东西 ，因此可
中 国 民 族 民 间 医 药
・
护 理 研 究
Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ
１ ４８ ・
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｙ
保健如心理上 的安慰 和精 神上 的支持 ；保 健 知识 的宣传 与 指导 ，随着人们保 健 意识 的增强 ，人们愈 来愈 渴望 获得更 多 的健康知识 和保健 及康 复指导 ，老年慢 性病 患者 更渴 望 得到 医护人员 的健 康指导 ，使其掌握必要 的 医学保 健知识 ，
社区常见慢性病及传染病人的护理
问题：
1. 该病人有哪些主要的家庭护理诊 断？
2. 社区护士应如何为病人制定饮食
计划？
社区常见慢性病及传染病人的护理
二、糖尿病病人的社区护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
（一）社区管理
1. 高危人群管理
健康教育 血糖检测
2. 病人管理 自测血糖、自我注射胰岛素、 科学饮食、合理运动
社区常见慢性病及传染病人的护理
理传染源、切断传播途径、保护易感人群、提高机体免疫
力等手段减少或避免传染病的发生。
社区常见慢性病及传染病人的护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
1. 你认为病人此次发病的危险因素有哪些？ 2. 社区护士应如何为病人实施家庭护理？ 3. 通过社区管理如何降低本病的发生？
社区常见慢性病及传染病人的护理
一、心脑血管疾病病人的护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
（一）社区脑血管病病人的护理
1.
病因及危险因素
脑动脉硬化、脑动脉瘤、血液黏稠 高血压、高脂血症、烟酒等
（二）家庭护理 1. 家庭护理评估 2. 家庭护理措施
社区常见慢性病及传染病人的护理
小结
•
心脑血管病、糖尿病等慢性病及传染病是威胁社区居
民身体健康的常见病，慢性病种类多、病因复杂、难治、
致残率高，大多需要终身治疗。因此，通过对社区高危人
群的管理，如定期检测，及早干预等预防措施以减少合并
症、后遗症的发生；通过实施有效的家庭护理使慢性病病
（二）病因及危险因素
社区常见慢性病及传染病人的护理
（三）家庭护理
1. 家庭护理评估
了解肿块及其性质 是否有不明原因的出血
2. 主要的护理诊断 疼痛及其性质
社区护理---慢性病护理_ppt课件
加强慢性病预防和健康促进工作，提 高社区居民的健康意识和自我管理能 力，降低慢性病发病率。
06 总结与展望
课程总结与回顾
社区护理重要性
强调社区护理在慢性病管理中的重要性，包括促进健康、预防疾病 、早期发现、及时干预等方面。
慢性病护技能
回顾课程中介绍的慢性病护理技能，如病情监测、药物管理、生活 方式干预、心理支持等，这些技能对社区护士来说至关重要。
应对挑战的策略与方法
1 2 3
人才培养和引进
加大对社区慢性病护理领域人才的培养和引进力 度，提高护士和其他医疗专业人员的数量和质量 。
多元化服务模式
根据慢性病患者的不同需求，提供多元化的护理 服务模式，包括定期随访、健康教育、康复指导 等。
科技创新
利用现代科技手段，如远程医疗、智能设备等， 提高社区慢性病护理的效率和便捷性。
技术创新 随着科技的发展，远程医疗、智 能设备等将在社区慢性病护理中 发挥更大作用，提高护理效率和 质量。
政策支持 政府将加大对社区慢性病护理的 投入，制定相关政策和规范，推 动社区护理事业的持续发展。
学习建议与进一步学习资源推荐
深入学习
建议学员继续深入学习慢性病护理相关知识，掌握更多的临床技能 和理论知识。
个性化护理计划
根据评估结果，制定符合 患者需求的个性化护理计 划，明确护理目标、措施 、频次及预期效果。
动态调整
根据患者病情变化、护理 效果及患者反馈，及时调 整护理计划，确保护理工 作的有效性。
慢性病患者的日常护理
遵医嘱
指导患者按时按量服药，确保药物治疗的效 果。
观察病情
密切观察患者病情变化，如症状、体征、情 绪等，及时发现并报告异常情况。
慢性病社区护理-三级预防医学PPT课件
糖尿病的一级预防 ——预防糖尿病的发生
一般人群 加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症 状、体征、常见的并发症以及危险因素 提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、 戒烟限酒、心理平衡 定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT） 或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预
护理计划与实施
18
24 武汉大学HOPE护理学院
护理计划与实施
糖尿病的一级预防 ——预防糖尿病的发生
强化生活方式干预预防糖尿病的可行性 瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究分别证明， 生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30-50% 芬兰的DPS研究证明，生活方式干预可降低糖尿病发病 率58% 美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，结果表 明，生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低58% 这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性 和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大 人群接受并常年坚持
护理计划与实施
4
武汉大学HOPE护理学院
制定疾病预防策略的指导原则
１．现代医学模式 ２．社会预防 一方面全社会都有义务和责任进行 疾病的防制工作；另一方面，无论是传染病还是慢 性非传染性疾病的发生发展和流行趋势都同社会经 济发展等社会因素以及自然因素息息相关。 ３．社区卫生服务 包括疾病预防、常见病与多发 病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育 技术服务及妇女儿童与老年人和残疾人保健等。 ４．证据为基础 要注重以证据为基础 （evidence-based decision-making）的预防策 略的制定、贯彻和完善。
护理计划与实施 5 武汉大学HOPE护理学院
慢性病的三级预防
社区常见慢性病患者的护理与管理
二、冠心病患者的护理与管理
冠状动脉粥样硬化性心脏病，是 指冠状动脉发生粥样硬化，使管 腔狭窄、甚至阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，与冠 状动脉痉挛一起，统称冠状动脉 性心脏病，简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。
精品课件
（一）病因及危险因素
病因 冠心病是一种常见的心身疾病，由心理、社会、 个性及生物（包括上述危险因素）等多种易患因 素，使冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄，使 心肌缺血、缺氧，而导致心绞痛、心律失常、心 肌梗死、心力衰竭或心脏骤停。 危险因素 冠心病的致病危险因素有四高：高血压、高血脂、 高血糖和高体重。
精品课件
（四）家庭护理与带病生存技能指导
（一）家庭治疗 病因治疗如控制高血压、治疗冠心病、预 防风湿热等；减轻心脏负荷，合理应用血 管扩张剂和利尿剂。
精品课件
（二）家庭护理措施
1、一般护理： ①建立合理的膳食结构，减
少膳食中的饱和脂肪酸和 胆固醇，增加不饱和脂肪 酸的含量； ②适当的运动； ③戒烟； ④心理护理。
良饮食习惯 • 吸烟、饮酒
2、运动因素 • 以车代步 • 运动量不足 • 易患高血脂、高血压、冠心病
精品课件
3、环境因素
自然因素
• 空气污染 • 噪音 • 水污染
社会环境
• 健全的社会组织 • 社会区级教育的程度 • 医疗保健体系
精品课件
4、遗传、生物以及家庭因素• 家倾向---影响个人 行为和生活方式
• 增加家庭成员的心理压力 • 需要家庭成员的角色调整
与适应 • 影响家庭的收入及支出
精品课件
（三）慢性病对社会的影响
• 社会负担加重 • 需要完善医疗保险制
度和福利保障体系
精品课件
社区护理-慢性病护理
慢性病管理的目标是提高患者的生活质量，延缓疾病进程， 降低并发症的发生率，同时降低医疗成本和提高患者自我管 理能力。
慢性病管理的常见策略
健康教育
通过各种形式的教育和宣传活 动，提高患者对慢性病知识和 自我管理技能的认识和掌握程
度。
定期随访
建立健康档案，定期对患者进 行随访和评估，了解病情变化 和治疗效果。
团队合作
加强跨学科团队合作，提高慢性病护 理的综合性和连续性。
个性化护理
根据患者的具体需求和情况，提供更 加个性化的护理方案和服务。
社区参与
鼓励社区居民、患者及其家庭成员更 多地参与到慢性病护理中，提高护理 效果和患者满意度。
提高社区慢性病护理的策略和建议
加强资源投入
政府和医疗机构应增加对社区卫生服务 中心的投入，提高其服务能力和水平。
综合性护理服务
提供包括生理、心理和社会支 持在内的综合性护理服务，以 满足患者的多方面需求。
跨学科合作
加强不同学科之间的合作与沟 通，共同制定和实施慢性病管
理计划。
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社区慢性病护理的实践
社区慢性病护理的流程
诊断
根据评估结果，确定护理方案 和目标。
实施
按照护理计划，为患者提供具 体的护理服务。
评估
组织志愿者为患者提供陪伴、 关怀和帮助。
健康管理平台
建立健康管理平台，方便患者 进行自我管理和信息查询。
社区慢性病护理的质量控制和评估
质量控制
制定严格的质量控制标准，确保社区慢性病 护理服务的质量。
定期评估
定期对护理效果进行评估，及时发现问题并 采取改进措施。
患者反馈
收集患者对护理服务的反馈意见，持续改进 服务质量。
社区护理案例
鼓励李先生进行简单的认知和运动训练，如记忆游戏、散步等 ，以延缓病情进展。
为李先生提供心理咨询服务，帮助他调整心态，提高自我管理 能力。
效果评估与反馈
定期评估
对李先生的护理效果进行定期评 估，包括认知能力、日常生活能
来自农村，文化程度 不高，对糖尿病知识 了解较少
护理计划与实施
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建立健康档案，记录患者的病 情、用药情况、生活习惯等信
息
提供糖尿病知识宣教，包括饮 食控制、运动锻炼、药物治疗
等方面的指导
定期随访，了解患者病情变化 ，及时调整用药和治疗方案
提供心理疏导，鼓励患者保持 积极心态，提高治疗依从性
反馈
小明的父母对预防接种的效果非常满意，认为预防接种是保障孩子健康的重要措施。同时 ，他们也积极向其他家长宣传预防接种的好处，鼓励更多的家长带孩子去接种疫苗。
经验总结
这个案例表明，通过科学合理的预防接种计划和实施，可以有效提高儿童的抗体水平，预 防各种疾病的发生。同时，家长的积极参与和支持也是成功实施预防接种计划的重要因素 。
效果评估与反馈
1. 血压控制情况 经过半年的社区护理干预，张先 生的血压得到有效控制，收缩压 稳定在120mmHg左右，舒张压 稳定在80mmHg左右。
4. 家庭支持 通过健康教育活动和心理支持服 务，张先生的家庭成员对疾病的 认识和照顾能力也得到了提高， 家庭关系更加和谐。
2. 遵医行为 干预期间，张先生能够较好地遵 守医嘱，按时服药、注意饮食和 适量运动。
每周进行一次电话随访 或家庭访视，了解张先 生的病情变化和遵医行 为，提供必要的指导和 帮助。
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（二）、慢性病危险因素的特点
１.潜伏期长 ２.特异性弱 ３.联合作用强 ４.多因多果 ５.广泛存在性
掌 握
三、 慢性病对个人及其
家庭的影响
（一）、对病人的影响
1、对生理及自理能力的影响 抵抗力低下---易感染 多种致病原因----营养不良 影响排泄功能---便秘、失禁、尿潴留 压疮或感染 长期卧床---并发症
筛查目的
发现“可疑患者，做好早期诊断和治疗和追踪工作
发现易感人群或高危人群，及时采取预防措施
了解某种疾病或健康状况在人群中的分别规律
（二）确定目标人群
高血压患者 糖尿病 冠心病患者 脑卒中 恶性肿瘤
（三）疾病管理的干预
—————————————————————————
１.疾病管理干预方式
干预方式 经费 效果 ————————————————————————— 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 或上网阅读 低 低-中
门诊或家访 高 高 ——————————————————————————
２.疾病管理的过程
评估管理的患者 制定管理目标 制定干预计划 鼓励和指导患者采取健康行为
以社区为单位，以社区内影响人们健康 的发病率较高的慢性病患者和高危人群为工 作对象，通过社区卫生服务人员采取有计划 的指导和干预，从而降低疾病的发病率、致 残率和死亡率，提高治愈率的健康管理方法。
二、慢性病社区管理的基本步骤
（一）患者的筛查
建立健康档案 基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、 生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将 健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开 展持续性保健服务。 健康体检 发现属于管理范围的病人 门诊就诊 进行登记或输机。 其他途径 如流行病调查等
与病人共同探讨制定 目标要具有可行性 目标要十分具体、清楚， 可操作。 一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。
100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量
猪肉（肥瘦）
鸡肉
（３）制定干预计划
个体化 针对性 可操作性
（４）鼓励和指导患者采取健康行为
2、对心理方面的影响
不同程度的压力 忧郁感、无力感 失落感、失控感 隔离感 依赖增强及行为幼稚 情绪不稳定
３、对社交活动的影响
影响参与社交活动---与社交隔离
慢性病容---隐蔽自己的疾病及残缺 导致性格孤僻、情绪低落、失去信心
第二节
慢性病的社区管理
一、慢性病社区管理的概念
第一节 慢性病概述
一、慢性病的概念及特点
1、慢性病的概念
是一类发病隐匿、病程长且病情迁延 不愈、缺乏明确生物学证据的病因复杂 或病因尚未被确认的疾病概括性总称。
我国资料显示
目前中国慢性病患者已经超过了2亿 人，接近中国总人口的20%。仅恶性肿瘤、 脑血管病、心脏病三项慢性病死亡人数就 已占到了中国目前因病死亡人数的63.40%。
３、慢性病的特点
隐匿性 长期性 复杂性 依赖性
二慢性病相关的的危险因素
（一）常见的慢性病的危险因素
1、不良生活方式与行为 不健康饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒 2、环境因素 自然环境、社会环境 3、生物学因素 遗传、年龄、性别及特殊生理状况 ４ 、性格与心理因素 致病性行为性格、心理压力
数字惊心
2003年世界卫生组织研究结果表明：
我国冠心病发病率男性大于女性
脑卒中发病率居世界第二
糖尿病患病率20岁以上人数超过2000万人。 全球每年约有320万人死于糖尿病诱发的 并发症
２、慢性病的分类
１.循环系统疾病 ２.呼吸系统疾病 ３.消化系统疾病 ４.内分泌营养代谢性疾病 ５.骨骼系统及结缔组织病 ６.精神和行为障碍 ７.肿瘤
积极听取病人的谈话 确定病人的信念和障碍 要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的 目标 灌输正面的希望，鼓励改变
２.疾病管理的过程
（１）评价管理的患者
通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的 问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关 键切入点。 以预先设计好的问卷为基础的评价简单、无伸缩性 以预先储备好的问题为基础 的评价，根据回答的情 况， 向下延伸问题。
（２）制定管理目标