《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》.doc

附件 2：

北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费

用手工报销备案登记表

单位名称（章）：

统一社会信用代码（社保登记号) ：

姓名人员类别

性别

□. 职工医保

险种

□. 城乡居民医保□. 异地安置退休人员

□. 异地长期居住人员

□. 新增

□. 常驻异地工作人员

登记类别□. 变更

□. 异地转诊人员

□. 取消备案

□. 超转人员

□. 离休人员

社会保障号码

工作单位（身份证号）

参保地

异地联系地址家庭住址

联系电话1 联系电话2

转往省地区（市、区）县（区）

( 市、州)

1

异地定点异地定点

医疗机构名称医疗机构等级

2

异地定点医疗机构 1盖章异地定点医疗机构2盖章异地医疗保险部门盖章

年月日

本市定点本市定点

医疗机构名称医疗机构代码本人签字填表日期

单位经办人签字联系电话经办日期

社保经办机构：

办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。

经办人员：社保经办机构盖章：年月日