疑难病例讨论——骨肉瘤

七、骨肉瘤诊疗流程
拟诊骨肉瘤病例 骨肿瘤科门诊 继续随诊
体检、血生化检查
影像学及骨扫描等检查
活检病理学检查
确定诊断
排除诊断
术前化疗
化疗效果评估
骨肉瘤诊疗流程
化疗效果好，可切除 保肢手术
术后化疗，沿用术前化疗方案
化疗效果差，肿瘤继续生长 截肢手术
术后化疗，加用二线化疗方案
随访
复发或肺转移
手术局部切除或截肢 改用二线化疗方案或放疗
功能锻炼
患肢负重和行走训练术后2～4周，根据的具体情况，术后 2周扶拐下床练习行走，嘱坐于床边，双手扶拐，健侧肢 体伸直着地，用力站起，站稳后患肢着地，行走时先迈患 肢，再将患肢移至健肢同一水平，须家属在旁协助，护士 予以指导，lO～20min／次，3—4次/天。术后3周进行站 立位屈髋屈膝练习以及双拐部分负重练习10～20min／次， 3～4次／天。术后4周单拐部分负重练习缓慢行走，10～ 20 min／次，3～4次／d。指导上楼时，健侧先上，下楼 患侧先下。最终使在不借助外力自行行走，膝关节屈曲 90—98°，伸直达180°。
疑难病例讨论---骨肉瘤护理
骨一 胡英
2014.6
讨论目的：
1.更深入了解骨肉瘤的相关知识。 2.为患者提供更优质的护理。
主要内容
1.相关知识介绍
2. 病情简介 3.五项重点评估
4.主要护理措施
5.护理难点
6.现有措施
相关知识介绍
一、定义 二、流行病学
三、病理
四、病理组织学分类
五、临床表现
六、预后
2.66 105
3.32 102
11.97 83
9.05 83 85
4-10*109/L 110-150g/l
五项重点评估
入院评估 疼痛评估
能力评估
评估
心理状态评估
皮肤评估
检查化验评估
刚入科 5.125.15
中度
术后6.16.4
中度
疼痛 评估
轻度 轻度
术前5.166.1
6.5至 6.5-今 至今
检验 评估 正常 正常
贫血
血液 化验
胸片
主要护理措施
1.疼痛护理 2.心理护理 3.牵引护理
4.保留导尿护理
5.管道护理 6.压疮的预防
7.下肢静脉血栓的预防
护理难点
1
家属及患者的心理支持
2
饮食指导
3
功能锻炼
家属及患者的心理支持
护理研究2013.10《骨肉瘤病人父母照护体验的质性研究》 采用深度访谈法收集12例骨肉瘤病人父母的资料，并用现 象学分析法进行分析。从个案的照护体验中提取出4个主 要的结构概念：
IIA
IIB III
G2
G2 G1-2
T1
T2 T1-2
M0
M0 M1
．分级(G)：是肿瘤的良恶性分度。 G1属低度恶性G2属高度 恶性部位(T)：是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分 界。T0为囊内；T1为囊外但仍在间室内；T2为囊外和间室 外
九、治疗原则
• 骨肉瘤的治疗以大剂量个体化新辅助化疗和手术为主。 • 目前，在新辅助化疗和正确的手术方案的基础上，5年无 瘤生存率为50％－70％。 • 手术的方案应根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期而定。 • 此外，还要参考病人、家庭的意愿，病人的年龄、心理状 态，肿瘤的部位、大小，软组织、神经血管束的情况，可 预见的术后功能等。
保肢手术的适应症
重建方法
• 四肢和部分中轴骨的肿瘤， • 瘤骨骨壳灭活再植术 软组织内的侵犯中等程度。 • 主要神经血管束未被侵犯， • 异体骨半关节移植术 肿瘤能获得最佳边界切除。 • 无转移病灶或转移灶可以 治愈。 • 人工假体置换术（最常用） • 关节融合术
• 病人一般情况良好，无感 染征象，能积极配合治疗。
饮食指导
忌烟酒及辛辣刺激食物 忌霉变、腌制、油煎、肥腻食物。 忌鸡肉、羊肉、鹅肉、来自百度文库头肉等发物。
功能锻炼
1.肌力及关节训练膝关节功能锻炼。全麻清醒后即可指导足 部背伸及踝关节练习。拔引流管后可行膝关节锻炼及直腿 抬高。第1周膝关节的活动角度在0～45°，屈曲度逐渐由
小到大，用被动手法和主动活动相结合的方法增加患肢关
节的活动范围，使膝关节在无痛范围内有节律地进行屈伸 运动。膝关节锻。
功能锻炼
锻炼方法：①床上屈膝练习：俯卧，伸直下肢，主动或由他 人尽量屈曲患肢，使足跟尽量靠近臀部，并在最大角度维 持10—20s。②床边屈膝练习：坐于床边，双下肢下垂， 健侧腿放到前方，帮助向后压患肢，或由他人弯曲膝关节， 同时做双下肢伸直锻炼。直腿抬高锻炼方法：使足跟抬离 床面20°。患肢抬高时尽量维持10s后放松，每次重lO～ 20个，3~7次／d。继续加强股四头肌等长收缩及踝关节旋 转活动。膝关节及直腿抬高锻炼2周，逐渐加大患肢的伸 屈度。
家属及患者的心理支持
1 以热情周到的服务消除患者的陌生感，为护患交流打 下良好的基础。准确评估患者信息需求内容，及时为 患者讲解骨肉瘤的相关知识，提高患者治疗的依从性，
以减少患者由于缺少信息带来的焦虑恐惧等不良情绪。
家属及患者的心理支持
2 护士要经常耐心诚恳地与患者交谈，并以熟悉的护理技术 操作取得患者的信赖和配合。收集患者存在的问题，在与 患者沟通过程中应用“八心”：热心、耐心、细心、真心、
①心理负担过重；
②经济负担过重； ③以病人为中心导致无自我决定权；
④健康信息需求。护理人员应为骨肉瘤病人的父母提供充 足的心理、社会、经济及专业技术支持，使他们能更好地 配合护士对病人实施治疗和护理。
家属及患者的心理支持
当代护士2012.7《心理干预对骨肉瘤患者心理健康
状况的影响》心理干预对骨肉瘤患者负性心理状 况有明显改善作用。
床 号：39床 姓 名：武妍 年 龄：10 岁 性 别：女 诊 断：左股骨下段骨 肉瘤
病程简介
2014.3中旬 发现包块 3.24 4.10 4.18 5.1 5.12 6.1
入住骨二
3.26 行左股 骨肿瘤 活检术， 病理示： 中心型 骨肉瘤
转肿瘤科 化疗一疗程后回家 按约入住肿瘤科行二疗程 化疗 转骨一
留心、尽心、 精心、诚心，来建立患者的信心，聆听患
者心中的苦闷，使患者宣泄焦虑的情绪，给予其同情和理 解，使患者心理得到放松。
家属及患者的心理支持
3 实施有效的健康教育 大多患者及家属在得知患者患上骨 肉瘤后，心里特别恐惧。护士应介绍骨肉瘤目前的治疗进 展及前景使他们树立信心，安心治疗，利用典型病例介绍 骨肉瘤的病因发病机制，治疗及护理方法，让患者及家属 面对现实，促进其对疾病的理解，减少负性心理可能导致 的副作用。向患者讲解骨肉瘤手术的必要性手术的方法及 麻醉方式，增加患者对手术的信任感和安全感 。术后加 强巡视，向患者和家属讲解术后的注意事项，尽量满足患 者的合理需要，用言行、表情去影响患者的感受和认识 增强其信心 。可采用多种多样形式的健康教育, 如介绍 患者家属互相认识、交流护理经验及体会、进行口头讲解、 书面资料、集体讲座演示等。
家属及患者的心理支持
4 放松疗法 具体如下，在建立良好的护患关系的基础上， 护士应主动帮助患者分析引起焦虑的原因，白天多听舒缓 音乐，看电视，鼓励他们与他人交流，使患者白天处于一
种自然清醒的状态。晚间护理时，督促家属每晚睡前为患
者用热水洗脚，水温40℃ ~50 ℃。 值班护士可为其做背 部按摩 1 次/晚 5 min/次，按摩力度以患者感觉舒适为 宜。
刚入科 5.125.15 术后 6.16.4
高危
中危
皮肤 评估
低危 低危
术前 5.166.1 6.5至今
五项重点评估
自理能力
部分自理 能顺利交流
饮食
能力 评估
自主进食有纳差 活动受限
沟通
活动能力
社会史
性格特点
父母离异
理解 水平
心理 评估
偏内向 较差
精神 状态
较差
尿常规
隐血3+,白
细胞升高
心电图
5.9 行保留 导尿，皮肤 牵引术
行肿瘤切除+ 人工膝关节置换术
患者按约于5.1入住肿瘤科，左下肢可自主活动， 5.9左下肢疼痛明显，予皮肤牵引，小便不能自解，予保留 导尿，5.12 转入骨科，5.14 拔除尿管。6.1在全麻下行 “左股骨下段骨肉瘤切除+人工膝关节置换术”，术后返回 病房，术区置引流管2根，通畅，引出中等量血性液 体，留 置尿管，尿色量正常，右颈内静脉置管处无渗出，医 嘱予 抗炎、 止痛、营养补液治疗。6.2拔除尿管和右颈内静脉置 管，6.4、6.5各拔除一根引流管，在医生指导下行功能锻炼， 6.10左下肢肢具保护下下床活动。
饮食指导
宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海带、紫菜、 淡菜、海蛤、裙带菜、杏仁、桃仁、李。 骨痛宜吃龟板、鳖肉、穿山甲、牡蛎、蟹、虾、核桃。 脾脏肿大宜吃甲鱼、泥鳅、海鳗、毛蚶、海带、裙带菜。
贫血宜吃猪肝、香菇、芝麻、蜂乳、黄鱼、花生、海参、 鲩鱼、鲍鱼。
化疗期间宜吃甲鱼、黄鳝。补白细胞的，化疗需要足够 白细胞，不够就不能化疗。冬虫夏草，可以减轻化疗副作 用。
异常检查结果
尿常规
隐血
5.20
3+
5.25
2+
5.27
2+
5.30
1+
参考值
—
RBC WBC 血常规 RBC 340 5.22
137 261.3 5.25 6.1 2.73 906.7 6.3 2.74 155.9 6.6 2.86
0-15 0-18 参考值 3.5-5.0*1012/L
WBC HB
肺转移
手术切除或放疗
八、骨肉瘤的分期 （Enneking分期）
I期是低度恶性肿瘤 II期是高度恶性肿瘤
I、II期肿瘤在根据解剖间室分为间室内（A）和间室 外（B）
发生转移的病例都属于III期。
骨肉瘤Enneking外科分期标准
分期 IA IB 分级 G1 G1 部位 T1 T2 转移 M0 M0
手术治疗：手术治疗原则
• 手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢 手术 。 • 现在90%以上的肢体骨肉瘤患者可成功保肢。 • 保肢术，患者的生存率并未下降，局部复发率为5-10％， 与截肢治疗的生存率，局部复发率相同。 • 骨肉瘤广泛性切除术为在肿瘤周围正常肌肉和软组织内切 除，截骨在MRI确定的髓腔内肿瘤侵犯范围上3-5cm，肿瘤 切除各外科边界均为阴性。