人为失误及其预防课件
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• 但人的不安全行为则由于其自身及社会等多方面因 素的影响，呈现出极大的随意性和偶然性，且控制 难度很大。已成为构成事故发生的主要因素。
人为失误及其预防
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第一节 人为失误与失误链
一、人为失误的定义与种类
1. 人为失误的定义
•人为失误是指在某一特定系统中的操作人员在完成任 务的过程中因意识、判断或行为等出现疏忽，从而不 能根据当时环境和情况进行适当的操作，最终致使其 无法正确处理面临的情况而发生系统运行的失常。
人为失误及其预防
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失误链的征兆
2. 失误链的征兆
Sign for indicating the formation of an error chain
（1）不确定性 (ambiguity)
• 当两个或多个独立来源的信息不一致，即构成不确定性。 • 例如：两个不同的定位系统、测深仪与海图水深不一致，或 两个成员观点不一致。
其中断所致。 例如： Ⅰ、未能进行正确的控制和指挥； Ⅱ、超速航行 Ⅲ、船舶不正确的航行； Ⅳ、未能安排好了望人员； Ⅴ、没有胜任工作的称职的人员。
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失误链的征兆
（6）偏离计划航线 (departure from passage plan) • 偏离计划航线可能是对船舶指挥或监视不当所致。 例如：
• 不确定性本身也许不危险，但它意味着差异，差异需要证实。 • 不确定性也可能是经验不足或缺乏训练的结果。
• 发生矛盾的可能是： 设备；人员；法规、规则；程序与系统；或其他合成来源。
人为失误及其预防
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失误链的征兆
（2）精神涣散 (distraction)
•发生精神涣散的原因有：超负荷工作、压力、疲劳、 紧急情况、注意力不集中、经验不足。或：尽管不危 险，但意外事件（例如：VHF呼叫）吸引其全部注意 力，从而忽视了处理其他更紧迫的事件。
• 比较典型的有： Ⅰ、对局面难以确定；发生混乱的感觉； Ⅱ、职业直觉； Ⅲ、认识不统一 Ⅳ、对面临的船舶与局面将发生的情况无法判断 Ⅴ、因缺乏经验或训练产生
人为失误及其预防
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失误链的征兆
（4）通信或沟通的中断(communication breaking down) • 船内通讯可能被物理因素干扰，
例如： • 系统的间歇或完全故障 • 安全或报警系统发生故障； • 从未标准化的设备获得的错误信息系统； • 由于未开启雷达而未发现物标； • 海图和参考书的信息过时等。
• Maritime accidents or disasters are very seldom the result of a single event. They are almost always the result of series of non-serious incident， the culmination of an Error Chain.
第三章 人为失误及预防
第一节 人为失误与失误链 第二节 情境意识
人为失误及其预防
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第三章 人为失误及预防
• 人为失误是引起事故的主要原因。据统计海上事故 中85%是由人为失误引起的。
• 事故的发生主要原因有：人的不安全行为和物的不 安全状态。
• 随着科技水平的不断提高，物的不安全状态在技术 方面有了很大程度的改善；
• 海上事故或灾难很少是由一个事件造成的。它们几乎总是由 一系列不严重的事件构成失误链的顶点。
• 统计数据证明，海上事故在发生以前，实际上已经存在了正 在不断发展的失误链。这种失误链客观上也就形成了事件链 （也有人称其为事故链）。通常由潜在因素而形成的失误链 通过一定时间与条件的发展而进入增长期，在特定条件下， 当不安全行为发生后，又发展进入了临界期，直至最后的工 作差错而导致事故的最终发生。
•比较典型的情况有：
Ⅰ、领导和管理的失误；
Ⅱ、任务太多；
Ⅲ、压力/疲劳
Ⅳ、紧迫情况
Ⅴ、注意力不集中
人为失误及其预防
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失误链的征兆
（3）感知不全面或混乱 ( feeling of inadequacy or confusion ) • 局面失去控制的感知就如同一个人不知道接下来将
发生什么，通常是由于缺乏经验所致。
例如：噪声等。 • 也可能因缺乏共同语言或不同的处理方法而中断。
外部通讯中断可能是没有共同语言或误解所致。未 能使用标准用语或未能遵守标准的规定。
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失误链的征兆
（5）指挥或了望不当 (improper conn or lookout) • 指挥或了望不当可能是由于局面感知不够和对不知
• 未制定或未落实航次设计； • 未制定或为落实好背离航次设计的计划； • 对无法满足目的与要求的已制定计划采取进一
步措施。
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失误链的征兆
（7）违反已建立的规则和程序 (violation of established or procedure) • 无正当理由背离明确规定的标准操作程序。 • 例如：
• 避碰规则； • 地方航行规定； • 公司政策； • 明确规定的操作规程； • 走捷径等
人为失误及其预防
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失误的原因
3.失误的原因
失误的原因主要包括两类：技术性失误；人为失误。
1）技术性失误
有关船舶运动的三个主要系统发生过失或故障，且未被发现， 将导致船舶失控状态。（动力系统、操舵系统、驾驶系统）
•即常言所说：应为而不源自文库，不应为而为之。
•在这种所谓的失误中，也存在操作人员水平不高和缺 乏必要的学习与训练等因素。
人为失误及其预防
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第一节 人为失误与失误链
2. 人为失误的类型 1）内部失误
人擅长于应用知识来分析局面，解决问题，但是人不擅 长长时间进行重复工作和长期不间歇地保持精神高度集中， 容易因厌恶、疲劳和枯燥而产生迟钝从而带来工作上的失误。 内部失误又可分为：
厌倦导致的疏忽；非常规事件；由疲劳导致的失误；知识 缺乏带来的失误；过于自信导致的失误。
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第一节 人为失误与失误链
2）外部失误 主要有：
基于技术原因的失误； 基于信息原因的失误； 基于气象条件的失误。
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第一节 人为失误与失误链
三、失误链（Error Chain）
1. 定义（Definition of the Error Chain）
人为失误及其预防
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第一节 人为失误与失误链
一、人为失误的定义与种类
1. 人为失误的定义
•人为失误是指在某一特定系统中的操作人员在完成任 务的过程中因意识、判断或行为等出现疏忽，从而不 能根据当时环境和情况进行适当的操作，最终致使其 无法正确处理面临的情况而发生系统运行的失常。
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失误链的征兆
2. 失误链的征兆
Sign for indicating the formation of an error chain
（1）不确定性 (ambiguity)
• 当两个或多个独立来源的信息不一致，即构成不确定性。 • 例如：两个不同的定位系统、测深仪与海图水深不一致，或 两个成员观点不一致。
其中断所致。 例如： Ⅰ、未能进行正确的控制和指挥； Ⅱ、超速航行 Ⅲ、船舶不正确的航行； Ⅳ、未能安排好了望人员； Ⅴ、没有胜任工作的称职的人员。
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失误链的征兆
（6）偏离计划航线 (departure from passage plan) • 偏离计划航线可能是对船舶指挥或监视不当所致。 例如：
• 不确定性本身也许不危险，但它意味着差异，差异需要证实。 • 不确定性也可能是经验不足或缺乏训练的结果。
• 发生矛盾的可能是： 设备；人员；法规、规则；程序与系统；或其他合成来源。
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（2）精神涣散 (distraction)
•发生精神涣散的原因有：超负荷工作、压力、疲劳、 紧急情况、注意力不集中、经验不足。或：尽管不危 险，但意外事件（例如：VHF呼叫）吸引其全部注意 力，从而忽视了处理其他更紧迫的事件。
• 比较典型的有： Ⅰ、对局面难以确定；发生混乱的感觉； Ⅱ、职业直觉； Ⅲ、认识不统一 Ⅳ、对面临的船舶与局面将发生的情况无法判断 Ⅴ、因缺乏经验或训练产生
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失误链的征兆
（4）通信或沟通的中断(communication breaking down) • 船内通讯可能被物理因素干扰，
例如： • 系统的间歇或完全故障 • 安全或报警系统发生故障； • 从未标准化的设备获得的错误信息系统； • 由于未开启雷达而未发现物标； • 海图和参考书的信息过时等。
• Maritime accidents or disasters are very seldom the result of a single event. They are almost always the result of series of non-serious incident， the culmination of an Error Chain.
第三章 人为失误及预防
第一节 人为失误与失误链 第二节 情境意识
人为失误及其预防
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第三章 人为失误及预防
• 人为失误是引起事故的主要原因。据统计海上事故 中85%是由人为失误引起的。
• 事故的发生主要原因有：人的不安全行为和物的不 安全状态。
• 随着科技水平的不断提高，物的不安全状态在技术 方面有了很大程度的改善；
• 海上事故或灾难很少是由一个事件造成的。它们几乎总是由 一系列不严重的事件构成失误链的顶点。
• 统计数据证明，海上事故在发生以前，实际上已经存在了正 在不断发展的失误链。这种失误链客观上也就形成了事件链 （也有人称其为事故链）。通常由潜在因素而形成的失误链 通过一定时间与条件的发展而进入增长期，在特定条件下， 当不安全行为发生后，又发展进入了临界期，直至最后的工 作差错而导致事故的最终发生。
•比较典型的情况有：
Ⅰ、领导和管理的失误；
Ⅱ、任务太多；
Ⅲ、压力/疲劳
Ⅳ、紧迫情况
Ⅴ、注意力不集中
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失误链的征兆
（3）感知不全面或混乱 ( feeling of inadequacy or confusion ) • 局面失去控制的感知就如同一个人不知道接下来将
发生什么，通常是由于缺乏经验所致。
例如：噪声等。 • 也可能因缺乏共同语言或不同的处理方法而中断。
外部通讯中断可能是没有共同语言或误解所致。未 能使用标准用语或未能遵守标准的规定。
人为失误及其预防
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失误链的征兆
（5）指挥或了望不当 (improper conn or lookout) • 指挥或了望不当可能是由于局面感知不够和对不知
• 未制定或未落实航次设计； • 未制定或为落实好背离航次设计的计划； • 对无法满足目的与要求的已制定计划采取进一
步措施。
人为失误及其预防
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失误链的征兆
（7）违反已建立的规则和程序 (violation of established or procedure) • 无正当理由背离明确规定的标准操作程序。 • 例如：
• 避碰规则； • 地方航行规定； • 公司政策； • 明确规定的操作规程； • 走捷径等
人为失误及其预防
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失误的原因
3.失误的原因
失误的原因主要包括两类：技术性失误；人为失误。
1）技术性失误
有关船舶运动的三个主要系统发生过失或故障，且未被发现， 将导致船舶失控状态。（动力系统、操舵系统、驾驶系统）
•即常言所说：应为而不源自文库，不应为而为之。
•在这种所谓的失误中，也存在操作人员水平不高和缺 乏必要的学习与训练等因素。
人为失误及其预防
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第一节 人为失误与失误链
2. 人为失误的类型 1）内部失误
人擅长于应用知识来分析局面，解决问题，但是人不擅 长长时间进行重复工作和长期不间歇地保持精神高度集中， 容易因厌恶、疲劳和枯燥而产生迟钝从而带来工作上的失误。 内部失误又可分为：
厌倦导致的疏忽；非常规事件；由疲劳导致的失误；知识 缺乏带来的失误；过于自信导致的失误。
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第一节 人为失误与失误链
2）外部失误 主要有：
基于技术原因的失误； 基于信息原因的失误； 基于气象条件的失误。
人为失误及其预防
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第一节 人为失误与失误链
三、失误链（Error Chain）
1. 定义（Definition of the Error Chain）