循证医学概论
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循证医学第一章概论
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等
临床决策
二、循证医学的特征
基本概念
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 临与和学的循质床经选的利学证量医验择关益的医的生是是键和目必学临的实实因需标备的床专践践素求。条核研业循循，为件心究技证证患最是证能医医者高高据
但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的2倍。科学证据证明是错误的，到1989 年已造成上万人死于该药的副作用。
实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。
医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。
基本概念
循证医学(Evidence-based medicine, EBM) 是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一 门新兴学科。
• Some were given cider, seawater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons.
• Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other 'remedies'.
随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准
循证医学-循证医学绪论
临床实践模式 －经验医学为主,多为零散、短期疗效
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
循证医学概论
循证医学注意点
自觉运用 RCT最俱价值，但不排斥 最俱价值， 最俱价值 其他研究方法。 其他研究方法。 重视病例报告
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一个实例－ 一个实例－背景
60岁女性RA患者，长期服用NSAIDs，出现黑粪 ，到医院检查后查OB（＋＋）。 患者问：是不是消炎痛引起的？ 听说消炎痛可以引起严重不良反应 今后怎么办？
这些临床实践 ／ 试验与传统理论 ／ 认识不一 这些临床实践／ 试验与传统理论／ 致的现象使人们意识到， 致的现象使人们意识到 ， 需要有新的理论和 原则指导临床研究和临床实践。 原则指导临床研究和临床实践。
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什么是循证医学 ?
80年代 ， 人们发现 ： 某些医学研究结果与医 年代， 人们发现： 年代 生原有的认识不完全一样。例如： 生原有的认识不完全一样。例如：
–恩卡胺的故事 恩卡胺的故事
临床经验表明恩卡胺 临床经验表明恩卡胺(Encainide)和氟卡胺 和氟卡胺(Flecainide)能降低急性心肌梗 和氟卡胺 能降低急性心肌梗 死患者室性心率失常的发生率。 死患者室性心率失常的发生率。 双盲试验:1987~1988年在 315名患者的双盲试验中治疗组病死率 双盲试验: 年在2 名患者的双盲试验中治疗组病死率(4.5%) 年在 名患者的双盲试验中治疗组病死率 显著高于安慰剂组(1.2%)。 显著高于安慰剂组 。 结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。 结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。
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一个实例－ 一个实例－资料查询
循证医学概论
《British Medical Journal》编辑部在2000 年初出版了《Best C1inical Evidence》 (《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当 前根据临床试验或系统评价所取得的最 新的临床证据，每半年更新一次。 美国医学会和《British Medical Journal》 联合创办了《Evidence—based Medicine》 杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越来越多的临床决策开始从 基于专家意见，转向基于临床证据。
EBM在国内的发展
近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论 文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界 Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成 立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医 学正在走近EBM。 广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展 规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的 六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证 医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大 学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教
学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to
Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次
果的忽视，从而唤起了社会
对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
循证医学概论课件课件
感谢观看
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
循证医学概论
Q服从自由度为M-1的χ2 分布.
计算合并的效应值
固定效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值相等)
其方差为:
∑W d d = ∑W
i i
i
1 Sd = ∑Wi
2
计算合并的效应值
随机效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值不等) DerSimonian and Laird方法
d DL = Wi * d i ∑ Wi * ∑
主要内容
一, 循证医学的基本概念 二, 循证医学的起源与发展 三, 循证医学的基础 四, 循证医学实践的步骤 五, 系统评价的方法
一, 基本概念
Evidence Based Medicine,EBM 遵循证据的医学 循证医学是有意识地,明确地,审慎地利用 现有最好的证据制定病人的诊治方案.实施 循证医学意味着医生要参照最好的研究证据, 临床经验和病人的意见. ——David L. Sackett
级别 I级 级 II级 级 III级 级 IV级 级 V级 级 临床研究结论
单个的样本量足够的RCT 单个的样本量足够的
推荐级别
B:可靠性较高,建议 :可靠性较高, 使用
:最高, 随机对照试验的系统评价或 系统评价或Meta-分析 A:最高,金标准 随机对照试验的系统评价或 分析
:有一定的可靠性, 设有对照组但未用随机方法分组( 设有对照组但未用随机方法分组(非随 B:有一定的可靠性, 机对照研究) 可以采用. 机对照研究) 可以采用. 无对照的病例观察 无对照的病例观察 个人经验和观点 C:可靠性较差,可供 :可靠性较差, 参考 D:可靠性最差,仅供 :可靠性最差, 参考
管事件的危险性最低 .
小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率.
循证医学概论
(Sackett D, 2002)
大卫 . 萨基特
(David Sackett)
加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
循证医学实践意味着医生要参酌最好 的研究证据、临床经验技能和病人的 意见进行临床决策。
（狭义的循证医学：循证于临床领域）
循证医学临床实践的三个组成部分√
三、基本概念
循证医学概念
• EBM is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decision making process for patient care.
1992年由英国国家卫生服务部支持成立了世界上第一个 循证医学实践机构——英国循证医学中心，为了纪念循证 医学思想的先驱、已故的Archie Cochrane，中心以他的 名字命名。即“Cochrane 中心”； 1993年10月，在英国正式建立了世界范围的非赢利民间 学术团体Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的 响应，目前已经在全球建立了包括中国在内的13个 Cochrane中心； 目前Cochrane协作网已包括51个专业协作组，几乎覆盖 整个临床医学领域，例如中风组、传染病组、性传播疾病 组，肿瘤组等。
80年代以来Meta分析作为一种有效合成和处理数 据的手段为循证医学的产生提供了条件； 20世纪下叶电子计算机技术、信息通信技术、互 联网技术及数据处理和统计学软件开发为科学证 据的生产、共享、使用和传播提供了有效的手段 和良好的载体； 1992年McMaster大学的David Sackett等人联合 美国的一些医生成立了循证医学工作组，并在 JAMA杂志上发表了标志循证医学正式诞生的宣 言文章——循证医学：医学实践教学新模式，首 次提出了“Evidence-based medicine”的概念；
循证医学概论
Cochrane协作网
Meta-analysis
Gene V Glass (June 19 1940 ), a statistician and
researcher working in educational psychology and the social sciences, coined the term "meta-analysis" and
illustrated use in 1976
讲课内容
❖ 循证医学定义 ❖ 循证医学的发展历史 ❖ 循证医学在临床工作中的重要性 ❖ 循证医学临床实践的步骤方法 ❖ 构建临床医学的循证问题 ❖ 循证医学课程的“学”与“教”
吕卓人
循证医学研究方法和特点
❖ 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点， 设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、 对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据
• 或应回答：
➢ Who? “ ➢ What? ➢ Alternately? ➢ Outcome?
PICO
见Word文档
Patient / Population OR Problem
• 问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?”
注意准确和简洁
• 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ……
Intervention
循证医学概论
天津市第三中心医院 内分泌科 邸阜生
讲课内容
❖ 循证医学定义 ❖ 循证医学的发展历史 ❖ 循证医学在临床工作中的重要性 ❖ 循证医学临床实践的步骤方法 ❖ 构建临床医学的循证问题 ❖ 循证医学课程的“学”与“教”
吕卓人
循证医学概念
Evidence-based medicine search evidence with clinical expertise and patient values
循证医学概论
例3（预后）：一位80岁老年男性病 人在发生晕厥后被当地一家医院收入 院。他儿时曾患过风湿热，多年来伴 有中等程度的无症状主动脉狭窄。超 声心电图显示他有严重的主动脉狭窄， 横截面积0.75cm2。心脏科医生建议 他进行心导管插入术，并替换患病的 主动脉瓣，而病人选择不进行手术。 你的看法呢？
例4（病因）：一个40岁不抽烟的 男性病人，最近被诊断为膀胱癌。 从20岁到30岁他一直从事屋顶维修 工作，长期接触石棉材料。病人向 你咨询：是否石棉职业暴露引起了 他的膀胱癌？
4）从至少一项中等规模RCT或由中 等数量患者参与的小规模meta分析 提供的证据；
5）至少一项RCT提供的证据
B级： 1）设计较好的队列或病例对照研究； 2）至少一项高质量非随机分组观察 治疗结果的队列病例研究数据；
3）至少一项病例对照研究； 4）至少一项高质量病例系列研究
C级：有缺点的临床试验或分析性 观察性研究。
D级：系列病例分析和质量较差的 病例对照研究。
E级：专家个人意见、个例报告 。
五、研究结果的报告标准
1、RCT报告标准（consolidated standards of reporting trial， CONSORT）：包括4个阶段（入选、 分组、随访、结果分析）、22个项 目。
临床随机对照试验的报告标准（2000年修订版）
95％CI）
报告所进行的其他分析的 18 多元性，包括亚组分析，
adjusted 分析
副作用 讨论
19
每一干预组的所有重要的 副作用和不良反应
解释结果，说明研究的假 设、可能产生偏倚的来源 20 以及由于用了多种分析可 能产生的不精确性和危险 性
普遍性（实用性） 21
研究发现推广应用的正确 性
【循证医学】循证医学概述课件
循证医学概述课件xx年xx月xx日•循证医学定义与发展•循证医学基本要素与操作流程•循证医学证据的来源、评价与运用•循证医学在临床实践中的应用目•循证医学的局限性与发展方向•案例分析与应用展示录01循证医学定义与发展循证医学是一种强调以临床证据为基础，结合临床经验，制定并实施针对患者的最佳诊疗决策的临床医学实践方法。
定义重视临床证据、强调个体化诊疗、重视临床实践、提倡团队合作和持续改进。
特点定义与特点发展历程自20世纪90年代初，循证医学在英国、加拿大等国家开始发展，逐渐形成了一套完整的理论体系和实践方法。
现在，循证医学已经在全球范围内得到广泛应用和推广。
现状循证医学已经成为现代医学教育、临床实践和研究的重要方向，越来越多的医疗机构和医生将其应用于临床实践，提高诊疗质量和效率。
发展历程与现状核心理念以临床证据为基础，将临床经验与最佳证据相结合，注重个体化诊疗，强调团队合作和持续改进。
价值观以患者为中心，注重科学、公正、透明和负责任的临床决策，同时提倡医生和患者共同参与诊疗决策，提高患者满意度和依从性。
核心理念与价值观02循证医学基本要素与操作流程问题明确、清晰地定义需要解决的问题，这些问题可以是临床实践中的任何问题，如诊断、治疗、预后的改善等。
基本要素证据根据问题，通过系统性的方法，检索、筛选、评价和整合相关的科学研究证据，包括临床试验、观察性研究、诊断性研究等。
临床判断在考虑患者的具体情况和需求后，将证据应用到实践中，这需要医生具备临床判断能力。
明确问题明确临床实践中具体需要解决的问题。
评价证据对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和适用性。
检索证据根据问题的具体内容，进行系统的文献检索。
整合证据将所有相关的、高质量的证据进行综合分析，得出最佳的证据。
筛选证据根据检索结果，筛选出与研究问题相关的、高质量的研究证据。
应用证据将得出的最佳证据应用到临床实践中。
操作流程循证医学是为了更好地解决临床实践中的问题而产生的，它强调使用最佳的证据来指导临床决策，提高医疗质量和安全性。
一、循证医学概论
以病人为中心
终点指标代替中间指标
以人为本 质量至上
太多选择 难以选择： 医生怎样循证决策 病人如何知情选择
医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医, 循证保护自己
—— 循证医学应运而生
解决新问题的新思路、新方法
Evidence Based Medicine
16
临床医师为什么需要了解循证 医学?
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine
3330
结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发 症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％
成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。 美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每 年可节省15.7亿美元
意义 : Meta分析向人们展示了其在指导临床实践 中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响
Evidence Based Medicine
循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳
研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和 期望，对患者采取正确的医疗措施。
——David Sackett
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine
三、循证医学的发展
Evidence Based Medicine
（一）关注主题的发展
2421
• 决策与管理
– WHO、UN、APEC…… – 科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局……
• 教育改革
供循证指导的优秀、易 读、实用的医学“教材”
1循证医学概论
Page 24
大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，让 临床医生大吃一惊! 心肌梗死后心律失常是否应常规应用Ⅰ类抗心律 失常药？ 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和 氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失 常的发生率。 1987～1988年，欧美多中心合作进行了的“心律 失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现， 服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％ 和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩 卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。
疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判 断标准和实践模式
疾病谱改变： 单因素疾病→多因素疾病 传染性疾病 → 肿瘤、心脑血管疾 病、糖尿病等 证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 太多选择 难以选择：医生怎样循证决策 病人如何知情选择 医师如何依法规范行医, 循证保护自己
三、循证医学的产生与发展-发展
相关学术组织和学科的交叉融合，共同推 进循证医学研究和发展 循证医学文献增长
循证医学学科渗透
从循证医学到循证科学
Page 36
相关学术组织和学科的交叉融合， 共同推进循证医学研究和发展
临床问题和卫生保健问题 INCLEN：设计和完成高质量临床试验 确保证据的科学性和真实性 CC：生产、保存、传播高质量SR， 确保证据的临床有效性和安全性 HTA：生产、保存、传播高质量HTA报告 关注临床有效性、安全性和卫生经济性 政府：循证决策和管理 CEBMC：培训人才、传播 证据、推动实践 效果评价 好 成为新的证据， 指导新的实践 医护人员 循证治病 不好
Page 33
David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于 指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临 床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和 人才基础。 David Sackett指出循证医学的证据一定要结合各自的 国情和民情。 1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料， 出版了巨著《Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM》，成为指导全球学习和实践循证医 学的重要理论体系和方法基础。 David Sackett还指出目前的最重大挑战之一是为一线 的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循 证医学。
大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，让 临床医生大吃一惊! 心肌梗死后心律失常是否应常规应用Ⅰ类抗心律 失常药？ 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和 氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失 常的发生率。 1987～1988年，欧美多中心合作进行了的“心律 失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现， 服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％ 和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩 卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。
疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判 断标准和实践模式
疾病谱改变： 单因素疾病→多因素疾病 传染性疾病 → 肿瘤、心脑血管疾 病、糖尿病等 证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 太多选择 难以选择：医生怎样循证决策 病人如何知情选择 医师如何依法规范行医, 循证保护自己
三、循证医学的产生与发展-发展
相关学术组织和学科的交叉融合，共同推 进循证医学研究和发展 循证医学文献增长
循证医学学科渗透
从循证医学到循证科学
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相关学术组织和学科的交叉融合， 共同推进循证医学研究和发展
临床问题和卫生保健问题 INCLEN：设计和完成高质量临床试验 确保证据的科学性和真实性 CC：生产、保存、传播高质量SR， 确保证据的临床有效性和安全性 HTA：生产、保存、传播高质量HTA报告 关注临床有效性、安全性和卫生经济性 政府：循证决策和管理 CEBMC：培训人才、传播 证据、推动实践 效果评价 好 成为新的证据， 指导新的实践 医护人员 循证治病 不好
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David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于 指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临 床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和 人才基础。 David Sackett指出循证医学的证据一定要结合各自的 国情和民情。 1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料， 出版了巨著《Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM》，成为指导全球学习和实践循证医 学的重要理论体系和方法基础。 David Sackett还指出目前的最重大挑战之一是为一线 的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循 证医学。
循证医学概述课件
人工智能和大数据技术为循证医学提供了强 大的数据挖掘和分析能力。通过对大规模数 据集进行深入分析，可以发现新的治疗策略 和预测模型。
个性化医疗
人工智能和大数据技术有助于实现个性化医 疗，根据患者的基因组、生活方式和其他特 征为其量身定制最佳治疗方案。这有助于提 高治疗效果并降低医疗成本。
05
案例分享与讨论
证据为先
证据为先
循证医学强调使用最佳的证据来指导临床决策。医生应通过 查阅最新、最高质量的临床研究来获取最佳证据，以支持其 诊断和治疗方案。
证据等级
根据证据的可靠性和有效性，将其分为不同等级，优先使用 高级别的证据。
最佳实践
最佳实践
循证医学提倡使用最佳实践指南来指 导临床决策。这些指南是基于最佳证 据和专家共识，为医生提供具体的诊 断和治疗建议。
核心概念
以患者为中心，注重临床实践，强调 证据的质量和适用性，结合医生的专 业知识和经验，为患者提供最佳的医 疗方案。
历史与发展
起源
20世纪90年代初期，随着临床医 学的快速发展，人们意识到需要 更加科学的方法来指导临床实践
。
发展历程
从最初的Cochrane Collaboration（循证医学协作 网）到现在的全球循证医学实践 网络，循证医学逐渐成为主流的
总结词
肺癌筛查是预防和早期发现肺癌的重要手段，循证医学为肺癌筛查提供了科学依据。
详细描述
肺癌筛查的循证决策主要基于大规模随机对照试验和系统评价的结果，推荐使用低剂量 螺旋CT进行肺癌筛查，同时考虑患者的年龄、吸烟史等高危因素，以及筛查的潜在风
险和获益。
案例三：儿童疫苗接种的循证建议
要点一
总结词
要点二
临床实践方法。
个性化医疗
人工智能和大数据技术有助于实现个性化医 疗，根据患者的基因组、生活方式和其他特 征为其量身定制最佳治疗方案。这有助于提 高治疗效果并降低医疗成本。
05
案例分享与讨论
证据为先
证据为先
循证医学强调使用最佳的证据来指导临床决策。医生应通过 查阅最新、最高质量的临床研究来获取最佳证据，以支持其 诊断和治疗方案。
证据等级
根据证据的可靠性和有效性，将其分为不同等级，优先使用 高级别的证据。
最佳实践
最佳实践
循证医学提倡使用最佳实践指南来指 导临床决策。这些指南是基于最佳证 据和专家共识，为医生提供具体的诊 断和治疗建议。
核心概念
以患者为中心，注重临床实践，强调 证据的质量和适用性，结合医生的专 业知识和经验，为患者提供最佳的医 疗方案。
历史与发展
起源
20世纪90年代初期，随着临床医 学的快速发展，人们意识到需要 更加科学的方法来指导临床实践
。
发展历程
从最初的Cochrane Collaboration（循证医学协作 网）到现在的全球循证医学实践 网络，循证医学逐渐成为主流的
总结词
肺癌筛查是预防和早期发现肺癌的重要手段，循证医学为肺癌筛查提供了科学依据。
详细描述
肺癌筛查的循证决策主要基于大规模随机对照试验和系统评价的结果，推荐使用低剂量 螺旋CT进行肺癌筛查，同时考虑患者的年龄、吸烟史等高危因素，以及筛查的潜在风
险和获益。
案例三：儿童疫苗接种的循证建议
要点一
总结词
要点二
临床实践方法。
循证医学概论PPT课件
1.1循证医学的概念
循证医学的主要创始人、国际著名临床 流行病学家DavidSackett曾将循证医学 定义为：“慎重、准确和明智地
应用所能获得的最好研究证据 来确定患者治疗措施”。
1.1循证医学概念解读
循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指 导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的 预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。 它强调医师应认真地、深思熟虑地将目前所得 到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服 务时的决策，使提供的医疗服务建立在目前所 能获得的最佳证据基础上。
循证医学概论
一.循证医学的概念及特征 二.循证医学产生的背景 三.循证医学典型案例分析 四.循证医学与传统医学的区别 五.循证医学在国内外的发展 六.循证医学的局限性
1.1循证医学的地位
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM， 港台地区也译为证据医学或实证医学）的概念 最先出现于20世纪90年代初的欧美。此后，循 证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界， 英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作 临床医学的人类基因组计划，美国《纽约时报》 则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想 之一。
二、循证医学产生的背景
第八、卫生资源匮乏与人类健康需求 不断增长之间的矛盾日益突出。 第九、层出不穷的临床医学研究成果 与医务人员有限时间、精力之间的矛 盾。 第十、临床医学研究方法及相关技术 的飞速发展。
三、循证医学典型案例分析
病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年
因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。
二、循证医学产生的背景
第一、人类疾病谱的改变。
循证医学概论.
最佳 研究 成果
素质 良好 医师
患者的参与
循证医学
传统医学与循证医学的差异
传统医学 证据来源 收集证据 评价证据 判效指标 治疗依据 医疗模式 实验室研究 不系统、不全面 不重视 中间指标 基础研究 疾病/医生为中心 循证医学 临床试验 系统全面 重视 终点指标 最佳临床研究证据 患者为中心
So why not get info from textbooks and review articles?
卷了整个医学界，引起全球关注。
• 《柳叶刀》把循证医学比作医学实践中的人类 基因组计划， • 《华盛顿邮报》称之为医学史上又一最杰出的 成就，将会彻底改变21世纪的医学实践模式。
EBM: Original “Official” Definition
循证医学的最初定义
• The explicit, conscientious, and judicious use of the current best evidence in making
/shared/past_issues.htm
/welcome.htm
第三步 Appraise the Evidence
循证医学证据的分类与分级
怎样学习循证医学
我们的知识从那来？
• 教科书 • 参考书
• 杂志文献
• 老师的经验 • 自己的经验 • 会议 ……
信息时代
• “Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, none of
– 结果有助于我处理病人吗？
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循证医学实践的步骤
3.严格评价文献
应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从 证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用 性作出具体的评价。 如果收集的合格文献较多的话，可以作系统 评价(systematic review) 和Meta-分析(metaanalysis) 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评 价
循证医学实践的步骤
1.
确定临床问题
准确地采集病史、查体及收集有 关实验结果，得到第一手资料。 仔细分析论证，准确地找出临床 存在而需解决的问题。
循证医学实践的步骤
2.检索相关文献
根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。 从检索结果中找出与问题关系密切的资料， 作为分析评价之用。 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节， 但检索策略的制定很关键。
(David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地 随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。 其评论文章的摘要在其网站上可以查到。
hppt://www.
PubMed ：美国国立医学图书馆创建，收集全球 70 多 个 国 家 和 地 区 3900 余 种 杂 志 ， EvidenceBased Medicine是主题词（MeSH Term） http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library：每年四期， 中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科 学院医学信息研究所研制
五、循证医学的证据
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32
构建临床循证问题的模式--PICO格式
33
问题的PICO格式
P (population/participants/patient/problem) 特定的患病的人群
I (intervention/exposure) 干预 C (comparator/control) 对照组 O (outcome) 结局
34
35
36
常用循证医学证据资源
Clinical Evidence 权威性的医学数据库 UpDate 电子信息资源 CDSR Cochrane系统评价数据库 MEDLINE PubMed Clinical Queries 中国生物医学文献数据库(CBM) 中国期刊全文数据库(CNKI)
16
EBM意义
促进医疗决策科学化，促进学科发展； 提高教学培训水平，培训人材； 发掘难题，促进科学研究； 提供可靠的科学信息使卫生政策决策科学； 有利于病人本身的信息检索，保障自身权益。
17
18
中国循证医学的发展史
19
20
如何构建临床循证问题？
21
问题的来源
1.临床发现 2.病因研究 3.临床表现 4.鉴别诊断 5.疾病诊断
循证医学概论
1
“在大学里教给学生的知识， 在10年后约有50%是错的， 而教师往往不知道错的是哪一半。”
——美国哈佛大学医学院原院长Sydney Burwell
2
全世界
发表医学论文=》200多万篇/年 生物医学杂志期刊 =》25000余种 网络系统=》不计其数
3
什么是循证医学？
4
循证医学概念
37
38
证据评价的基本要素
内部真实性：正确反映被研究人群的真实状况 临床重要性：证据是否具有临床应用价值 适用性：研究结果与推论对象真实情况的符合
程度。（外部真实性）
39
真实性评估 中华医学会杂志社社长-游苏宁
“如何正确看待循证医学”
40
证据评价的基本内容
研究目的（科学性） 研究设计（可行性） 研究对象（明确？样本量？） 观察或测量（客观指标） 结果分析（统计学方法）
狼疮性肾炎，CTX治疗导致卵巢功能衰竭。 A.继续治疗保住肾功能，但提前进入更年期； B.停止治疗保住性腺，将出现终末期肾病。
31
10.自身提高(improvement)
更新知识，临床理论与时俱进，进行更好 和更有效的临床实践。
本学科理论上有哪些新的进展？既往理论 有什么变化？同道在研究什么？研究结果 用于临床如何？
上述狼疮性肾炎患者是否采用 环磷酰胺(CTX)冲击？
29
8.疾病预防(prevention)
识别、消除危险因素、减少发病机会， 通过筛查早期诊断。
高血压、Ⅱ型糖尿病的控制和稳定能否 降低心脑血管事件发生几率？
30
9.病人的体验与意图
(experience and meaning)
临床决策目的：为了病人的健康与幸福。
Expertise 医
6
循证医学基础
1. 医生：主体=》技能经验+革新精神 2. 病人：服务的主体=》依从性 3. 最佳证据：“武器”=》解决问题的手段 4. 医疗环境：结合实际、实事求是
7
医 最佳证据
临床医生 科学决策
疗 病人
临床循证实践
环
疗效评价
循证临床实践示意图
境
8
循证医学
传统医学
9
传统医学模式
6.预后判断 7.治疗研究 8.疾病预防 9.病人体验与意图 10.自身提高
22
1.临床发现(clinical finding)
全面地收集、合理地从病史和体检中发现 疑点，从而提出问题。
女性， 42岁，主诉：关节痛半年。 病史及体检发现该病人有严重的龋齿。
如何解释？提示什么？
23
2.病因研究(etiology)
25
4.鉴别诊断
(differential diagnosis)
病人某些临床问题需分析判断其原因。
女性，26岁，活动期红斑狼疮病人发热 狼疮活动？合并感染？
26
5. 疾病诊断(diagnosis)
如何选择与某病诊断有关的检测方法。
男性，18岁，腰痛3个月，有脊柱晨僵。 强直性脊柱炎？但X线：骶髂关节阴性。 还需进一步做什么检查？ (CT？MRI？HLA-B27？) 那一项检查既准确又低成本？
评价实践后的效果和效率，进 一步提高。
10
提供者
EBM实践的类别
应用者
11
证据提供者(doer) 任务 收集与评价文献
提供最佳证据 技术力量 团队力量 人员构成 专家组
证据应用者(user) 正确地应用证据
个体 医生 医疗决策者
Hale Waihona Puke 12循证医学实践方法--“五部曲”
13
14
15
EBM目的
1. 提高医生专业技能，紧跟先进水平 2. 明确病因及危险因素 3. 提高疾病早期正确诊断率 4. 指导选择最佳治疗措施 5. 改善病人预后 6. 促进卫生管理决策
遇见临床问题； 根据自己的“经验”； 咨询“值得信任”的同
事或上级医师，查寻参 考书、杂志，阅读综述 作出诊疗决策。
循证医学模式
确定拟解决的临床问题；
系统、全面地检索现有临床研 究证据；
评价研究证据的真实性、可靠 性和临床重要性；
应用最佳研究证据并结合临床 专业知识、病人的选择解决临 床问题，指导医疗决策；
evidence based medicine，EBM 在临床实践中，根据病人的实际情况及检查
结果，通过科学的方法获得最充分证据并对 病人做出最佳诊治决策的学科 临床诊治决策的科学方法学
5
患
Patient Concerns
EBM
Best research Clinical
evidence 证
辨别引起疾病的原因。 女性，42岁，类风湿性关节炎，疗中出现闭经。
什么原因？疾病本身还是药物？ 哪些药物可能导致闭经？
24
3.临床表现
(clinical manifestations of diseases)
某病何时、多大机会出现某种临床表现。
男性，18岁，已经确诊为强直性脊柱炎。 何时、多大机会可能累及髋关节？
27
6. 预后判断(prognosis)
估计病人的临床进程和预测其可能发生的结局。
女，26岁，狼疮性肾炎，肾功能不全，Cr460μmol/L。 确定治疗前，需收集哪些指标及其治疗后变化作为依据， 估计其肾功能可能逆转？其肾功能逆转余地多大？
28
7.治疗研究(therapy)
针对某病的治疗，其方案是否利＞弊？ 是否既效果好又低成本？
构建临床循证问题的模式--PICO格式
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问题的PICO格式
P (population/participants/patient/problem) 特定的患病的人群
I (intervention/exposure) 干预 C (comparator/control) 对照组 O (outcome) 结局
34
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常用循证医学证据资源
Clinical Evidence 权威性的医学数据库 UpDate 电子信息资源 CDSR Cochrane系统评价数据库 MEDLINE PubMed Clinical Queries 中国生物医学文献数据库(CBM) 中国期刊全文数据库(CNKI)
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EBM意义
促进医疗决策科学化，促进学科发展； 提高教学培训水平，培训人材； 发掘难题，促进科学研究； 提供可靠的科学信息使卫生政策决策科学； 有利于病人本身的信息检索，保障自身权益。
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中国循证医学的发展史
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如何构建临床循证问题？
21
问题的来源
1.临床发现 2.病因研究 3.临床表现 4.鉴别诊断 5.疾病诊断
循证医学概论
1
“在大学里教给学生的知识， 在10年后约有50%是错的， 而教师往往不知道错的是哪一半。”
——美国哈佛大学医学院原院长Sydney Burwell
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全世界
发表医学论文=》200多万篇/年 生物医学杂志期刊 =》25000余种 网络系统=》不计其数
3
什么是循证医学？
4
循证医学概念
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证据评价的基本要素
内部真实性：正确反映被研究人群的真实状况 临床重要性：证据是否具有临床应用价值 适用性：研究结果与推论对象真实情况的符合
程度。（外部真实性）
39
真实性评估 中华医学会杂志社社长-游苏宁
“如何正确看待循证医学”
40
证据评价的基本内容
研究目的（科学性） 研究设计（可行性） 研究对象（明确？样本量？） 观察或测量（客观指标） 结果分析（统计学方法）
狼疮性肾炎，CTX治疗导致卵巢功能衰竭。 A.继续治疗保住肾功能，但提前进入更年期； B.停止治疗保住性腺，将出现终末期肾病。
31
10.自身提高(improvement)
更新知识，临床理论与时俱进，进行更好 和更有效的临床实践。
本学科理论上有哪些新的进展？既往理论 有什么变化？同道在研究什么？研究结果 用于临床如何？
上述狼疮性肾炎患者是否采用 环磷酰胺(CTX)冲击？
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8.疾病预防(prevention)
识别、消除危险因素、减少发病机会， 通过筛查早期诊断。
高血压、Ⅱ型糖尿病的控制和稳定能否 降低心脑血管事件发生几率？
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9.病人的体验与意图
(experience and meaning)
临床决策目的：为了病人的健康与幸福。
Expertise 医
6
循证医学基础
1. 医生：主体=》技能经验+革新精神 2. 病人：服务的主体=》依从性 3. 最佳证据：“武器”=》解决问题的手段 4. 医疗环境：结合实际、实事求是
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医 最佳证据
临床医生 科学决策
疗 病人
临床循证实践
环
疗效评价
循证临床实践示意图
境
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循证医学
传统医学
9
传统医学模式
6.预后判断 7.治疗研究 8.疾病预防 9.病人体验与意图 10.自身提高
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1.临床发现(clinical finding)
全面地收集、合理地从病史和体检中发现 疑点，从而提出问题。
女性， 42岁，主诉：关节痛半年。 病史及体检发现该病人有严重的龋齿。
如何解释？提示什么？
23
2.病因研究(etiology)
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4.鉴别诊断
(differential diagnosis)
病人某些临床问题需分析判断其原因。
女性，26岁，活动期红斑狼疮病人发热 狼疮活动？合并感染？
26
5. 疾病诊断(diagnosis)
如何选择与某病诊断有关的检测方法。
男性，18岁，腰痛3个月，有脊柱晨僵。 强直性脊柱炎？但X线：骶髂关节阴性。 还需进一步做什么检查？ (CT？MRI？HLA-B27？) 那一项检查既准确又低成本？
评价实践后的效果和效率，进 一步提高。
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提供者
EBM实践的类别
应用者
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证据提供者(doer) 任务 收集与评价文献
提供最佳证据 技术力量 团队力量 人员构成 专家组
证据应用者(user) 正确地应用证据
个体 医生 医疗决策者
Hale Waihona Puke 12循证医学实践方法--“五部曲”
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EBM目的
1. 提高医生专业技能，紧跟先进水平 2. 明确病因及危险因素 3. 提高疾病早期正确诊断率 4. 指导选择最佳治疗措施 5. 改善病人预后 6. 促进卫生管理决策
遇见临床问题； 根据自己的“经验”； 咨询“值得信任”的同
事或上级医师，查寻参 考书、杂志，阅读综述 作出诊疗决策。
循证医学模式
确定拟解决的临床问题；
系统、全面地检索现有临床研 究证据；
评价研究证据的真实性、可靠 性和临床重要性；
应用最佳研究证据并结合临床 专业知识、病人的选择解决临 床问题，指导医疗决策；
evidence based medicine，EBM 在临床实践中，根据病人的实际情况及检查
结果，通过科学的方法获得最充分证据并对 病人做出最佳诊治决策的学科 临床诊治决策的科学方法学
5
患
Patient Concerns
EBM
Best research Clinical
evidence 证
辨别引起疾病的原因。 女性，42岁，类风湿性关节炎，疗中出现闭经。
什么原因？疾病本身还是药物？ 哪些药物可能导致闭经？
24
3.临床表现
(clinical manifestations of diseases)
某病何时、多大机会出现某种临床表现。
男性，18岁，已经确诊为强直性脊柱炎。 何时、多大机会可能累及髋关节？
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6. 预后判断(prognosis)
估计病人的临床进程和预测其可能发生的结局。
女，26岁，狼疮性肾炎，肾功能不全，Cr460μmol/L。 确定治疗前，需收集哪些指标及其治疗后变化作为依据， 估计其肾功能可能逆转？其肾功能逆转余地多大？
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7.治疗研究(therapy)
针对某病的治疗，其方案是否利＞弊？ 是否既效果好又低成本？