原发灶不明颈部淋巴结转移癌的放射治疗进展

西部医学２０１０年３月第２２卷第３期 Ｍｅｄ Ｊ ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｍａｒｃｈ ２０ｌｏ，Ｖ０１．２２，Ｎｏ．３
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原发灶不明颈部淋巴结转移癌的放射治疗进展
罗杨坤，谭 燕综述
文浩审校
（四川省肿瘤医院放射治疗中心．四川成都６１００４１）
【摘要】原发灶不明颈部淋巴结转移癌的诊断困难，治疗存在争议。放射治疗是原发灶不明颈部淋巴结转移癌主 要治疗方法．近年来分子影像学及适形调强放疗被用于其诊断及治疗，为精确放疗提供了依据，本文就国内外放射治疗
万方数据
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西部医学２０１０年３月第２２卷第３期 Ｍｅｄ Ｊ ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｍａｒｃｈ ２０１０，Ｖ０１．２２，Ｎｏ．３
随着影像及物理技术的发展，适形调强放疗也应用于原发 灶不明的颈部转移癌的放射治疗。ＩＭＲＴ的优点为高剂量分 布区域与靶区形状适合度高，减少周围正常组织和器官的照 射。在头颈部肿瘤放疗中适形调强放疗在提高局控率，生存率．． 及生存质量。减少放射治疗的近远期并发症方面已经得到证 实。有关其在原发灶不明的颈部转移癌的应用近年来多有报 道。Ｈｅｍｉｎｇ Ｌｕ等［１７］应用ＩＭＲＴ治疗原发灶不明的颈部转移 癌，靶区包括鼻咽．口咽，咽后淋巴结及双颈淋巴结，２年总生 存率，局部无复发生存率及无远处转移生存率分别为７４．２％， ８８．５％和８８．２％。作者认为ＩＭＲＴ能否提高局控率需要进一 步研究及随访。Ｍａｄａｎｉ等［１８］研究比较ＩＭＲＴ和二维适形放 射治疗，均给予剂量６６Ｇｙ，靶区包括全咽及双侧颈部淋巴结， ＩＭＲＴ的三级吞咽困难及口干的发生率明显低于二维适形放 疗，没有皮肤纤维化改变。２年总生存率及无远处转移生存率 两者无差别（７４．８％ｖｓ ６１．１％；７６．３％ｖｓ ６８．４％）。大多数研 究的ＩＭＲＴ靶区与二维放疗的靶区一致．均包括全咽部黏膜及 双颈部。Ｍｉｃｈｅｌｌｅ等［１妇研究的ＩＭＲＴ的靶区包括双颈淋巴结 及全咽部，中位剂量为６６Ｇｙ，２年局部无进展生存率、无远处转 移生存率、总生存率分别为９０％、９０％和８５％。Ｓｈｒｅｅｒａｎｇ
原发灶不明的颈部转移癌的原发灶是否出现明显影响预 后。Ｈａａｓ等［１０］综合治疗５７例原发灶不明的颈部转移癌患者， 其中发现口咽部原发灶１４例，鼻咽部５例．发现原发灶和未发 现原发灶的患者的３年生存率分别为１００％及５８％，有显著性 差异。对可疑原发灶和颈部同时治疗能降低原发灶的出现率， 提高生存率。在可疑原发灶及颈部同时治疗后，未出现原发灶 的ｓ年总生存率为５４％，而出现了原发灶的５年总生存率为 ２０％啪。
Ｙａｎｇ等［１５３报道１１３例颈部原发不明转移癌采用放射治 疗，５年总生存率为３７％。放射剂量在５０Ｇｙ以上的５年生存 率是５０Ｇｙ以下的２倍。肖光莉等［９】研究发现，放疗剂量≥５０ Ｇｙ比＜５０Ｇｙ的５年局部控制率高（７０．４ｔ ４５．３％）。Ｈａｒｐｅｒ 等［１６】研究发现，放疗剂量超过５５Ｇｙ，原发灶控制率为９３％，小 于５５Ｇｙ则为８１％。殷玉林等［１阳研究发现，术前放疗剂量不超 过５０Ｇｙ，手术采用根治性颈清扫，其５生存率为５３．８％。对分 化差的癌采取根治性放疗（６０～７０Ｇｙ），对鳞癌则先放疗 （５０Ｇｙ）后行根治性颈清扫，对乳头状腺癌行甲状腺癌联合根 治术（认为腺癌中的乳头状腺癌多来自甲状腺），其５年生存率 分别为４５．２％、５３．８％和６２．５％。目前认为低分化癌、未分化 癌及Ｎｔ患者行根治性放疗（一般７０Ｇｙ）．Ｎ。和部分Ｎ。患者 宜行放疗加手术的综合治疗，术前或术后剂量应大于５０Ｇｙ。 ３适形调强放疗（ＩＭＲＴ）
目前双颈部＋可疑原发灶部位照射是最佳治疗范围。双 颈部放疗能控制病侧颈部，消灭可疑原发病灶及控制对侧颈部 亚临床病灶。已有较多研究【３屉７］显示，单侧颈部治疗后与双颈 部治疗后相比较。对侧颈部失败率高及原发灶出现率高。Ｍｃ— Ｍａｈｏｎ等【８】报道术后辅以放射治疗的３７例原发灶不明的颈部 转移癌患者，２４例行同侧颈部放疗，１０例行全颈放疗，４年生 存率为６３％，分析认为全颈放疗的效果优于单侧颈部放疗。 肖光莉［９３等分析全颈照射的对侧颈部失败率较部分颈部照射 低（４％；１２％），全颈照射比部分颈部照射５年局部控制率高 （６２％：３３％）。全颈照射对颈部控制率及对无原发灶未控生存 率的影响具有显著性意义．全颈照射的５年无原发灶未控生 存率为９２．２％，而未做全颈照射的为７８．２％。
寻找颈淋巴结转移癌的原发灶一直是临床上的难题，原发 部位可能是头颈、胸、腹及盆腔等任一组织器官。原发灶部位 能否确定及有无其它转移灶与疗效及预后密切相关。有研 究［２２］显示，疗前检出原发灶及未检出的患者的年总生存率分 别为２１．３％；１０．３％，认为原发灶的寻找非常重要。疗前原发 灶的检出能针对性的确定治疗（放射治疗）的靶区，对远期生存 率有影响【矗］。近年来ＰＥＴ／ＣＴ应用于颈淋巴结转移癌原发灶 的诊断及治疗。一个包含１６个研究共３０２例的ＭＥＴＡ分析 表明［２“，ＦＤｐＰＥＴ能检查到２４．５％常规影像不能发现的原发 灶，２７．１％的患者通过ＦＤＧ－ＰＥＴ发现了新的病灶，从而肯定 ＰＥＴ／ＣＴ在原发灶不明颈淋巴结转移癌的应用价值。Ｗｏｎｇ 等［２５］研究发现，ＰＥＴ／ＣＴ的敏感性、特异性、阳性预测值及阴 性预测值分别为６２％、６６％、６２％和６２％。１７例中有８例发现
的有关进展进行综述。
【关键词】颈部淋巴结转移Ｉ 未知原发灶；放射治疗
【中图分类号】Ｒ ７３３．４
【文献标识码】Ａ
【文章编号】 １６７２—３５１１（２０１０）０３一０５５５一０３
原发灶不明颈部淋巴结转移癌临床上较少见，约占头颈部 肿瘤的２％～４％［１１。其定义是：经病理学证实的淋巴结转移 癌（不包括淋巴瘤）＃无恶性肿瘤病史或不明性质的肿物手术 史；治疗过程无颈部以外的多发转移灶；临床及实验室检查等 未发现原发灶嘲。以放疗、手术为主的综合治疗为大多数学者 所认可，５年总生存率约为１３％～８２％［１Ｊ“】。放疗头颈部肿瘤 治疗中对肿瘤局部控制及生理功能保护方面有重要意义。随 着放射物理和影像学。对原发灶检出率较前提高，部位更加明 确［５］，从而治疗更具针对性，可以提高生存率和生存质量。 ｌ原发灶不明颈部淋巴结转移癌放疗的范围
【参考文献】
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等［２。］应用手术＋ＩＭＲＴ，”Ｖ１包括同侧术后颈部，ＰＴＶ２包括
对侧颈部及全咽部。两个研究在靶区均匀性及腮腺受量上均 取得较好效果。对于根治性放疗来讲，高危ｃＴＶ应包括同侧 颈部淋巴结引流区，低危ＣＴＶ应包括对侧淋巴结引流区，咽后 淋巴结及黏膜区，ＧＴＶ剂量６６～７０Ｇｙ，高危ＣＴＶ剂量６０Ｇｙ 左右，低危ＣＴＶ ５０～５６Ｇｙｌ术后放疗应根据术前影像学资料， 高危ＣＴＶ应该包括原肿瘤及临近区域，手术区及可能的淋巴 结包膜外侵区。低危ＣＴＶ应包括对侧颈部淋巴结引流区，咽后 淋巴结及黏膜区，剂量分别为６０及５４Ｇｙ。黏膜区可根据具体 情况选择不包鼻咽黏膜或下咽或者喉部。ＭＤ Ａｎｄｅｒｓｏｎ癌症 中心一项研究中［２１］应用以上靶区设计，治疗７例原发灶不明 的颈部转移癌患者，仅ｌ例局部复发及１例死亡，且放疗早晚 期并发症发生率低。总之，ＩＭＲＴ治疗原发灶不明的颈部转移 癌正常组织保护及减少近远期付作用优势明显，能否进一步提 高局控率及生存率有待随访及临床研究证实。另外是否行全 黏膜照射也值得进一步研究。 ４ ＰＥＴ／ＣＴ在原发灶不明的颈部转移癌的诊断作用
原发灶不明颈部淋巴结转移癌诊断困难。综合治疗效果 优于单一治疗手段。虽有大量回顾性研究资料，但是放射治疗 剂量，范围等方面存在争议。全颈＋全咽的放射治疗仍为最佳 治疗范围，剂量大于５０Ｇｙ。ＩＭＲＴ在降低并发症方面已经得 到了肯定，但在局控率，生存率等方面有待于长期随访。ＰＥＴ／ ＣＴ在疗前原发灶的发现有重要参考意义，是否作为常规检查 有待研究。随着检查技术、放疗技术及临床经验的发展，同步 放化疗、热疗和ＩＭＲＴ等临床研究的开展，可以进一步提高原 发灶不明颈部淋巴结转移癌的生存率及生活质量。
了原发灶（舌５例，鼻咽１例，扁桃体１例，声门上１例），其中４ 例得到了病理学证实，影响了１７例患者的放疗计划及综合治 疗方式。胡莹莹等【２６］研究评估１８Ｆ．ＦＤＧ ＰＥＴ／ＣＴ在寻找颈 淋巴结转移癌原发灶中的应用价值，ＰＥＴ／ＣＴ明００％；可疑诊断２８ 例．经病理证实为原发灶１６例，其阳性预测值５７．１％。ＰＥＴ／ ＣＴ可疑阳性最后确诊鼻咽癌的９例患者中。其中８例曾行鼻 咽镜检或头颅ＭＲＩ均未见异常。
目前对于照射可疑原发灶部位的范围存在争议。西方研 究认为应主要照射口咽部，如韦氏环，因为这些部位多为最终 原发部位‘１１］．而亚洲认为鼻咽部多为原发灶部位［１２１。将鼻 咽、口咽及喉咽在内等可能存在原发灶肿瘤的粘膜包在一个大
通讯作者：文浩．Ｔｅｌ；０２８｛５４２０８９７
照射野内，一定程度上可降低复发率，但照射范围大，并发症增 加。并且也可能为避免反应重而降低放疗剂量，影响疗效。殷 玉林等【１３】对１１４例原发灶不明的颈部转移癌研究显示中上颈 淋巴结低分化转移癌的原发灶多来自头颈部肿瘤，尤其是鼻咽 癌。靶区应包鼻咽、口咽和喉咽以能治疗头颈部隐性的原发 灶。肖光莉等［９］研究显示对于上中颈部的转移性鳞癌，采用全 咽＋全颈部的放疗可减少头颈部原发灶的出现，最好采用大面 颈联合野，即上界到颅底，下界到锁骨水平。随着诊断技术进 步及临床经验的积累，也有主张缩小照射野范围的研究。 Ｍｅｎｄｅｎｈａｌｌ等【１４］认为８２％的原发灶不明的颈转移癌的最终原 发部位在口咽部（舌根和扁桃体），因此放疗靶区可不必包括下 咽部及喉。Ｂａｋｅｒｄ等［４］研究１７例原发灶不明的颈部转移癌， 放疗靶区未包括下咽及喉，治疗后均没有出现咽部病灶。其中 ６例稳定，一例颈部淋巴结复发。喉部并发症减少，５年疾病相 关生存率及总生存率为８８％及８２％，结论认为不照射下咽及 喉可以取得较好的局部区域控制及生存率，且降低急／晚期放 疗毒性反应。但缩小靶区的研究病例数少，随访时间短。应进 一步研究及随访结果证实。大多数学者主张应根据淋巴结位 置与原发灶的关系，结合检查结果有针对性照射。对鼻咽可能 性大的照射鼻咽及口咽部位以减少照射喉的并发症，对鼻咽 原发可能性小的照射口咽及喉咽，降低垂体及唾液腺损伤． ２放射治疗的剂量