从纠纷病例谈合理用药_给药途径不当

药物与临床

从纠纷病例谈合理用药

———给药途径不当

孙　安　修

(江苏省泰兴市人民医院药学科,江苏泰兴225400)

中图分类号:R984 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2008)08-0066-02

1　纠纷案例

[案例1]　庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎

患者因右耳听力下降、堵塞感到某医院耳鼻喉科就诊,诊断为“卡他性中耳炎(右)”,医师予鼓膜穿刺抽液后,用庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶滴耳,尔后患者出现头晕、头重脚轻等症状。省立医院诊断为右耳前庭功能丧失、右耳庆大霉素中毒?北京同仁医院临床听力学中心眼震电图检查报告结果示:未记录到自发性眼震,右侧前庭功能低下。

市医疗事故鉴定委员会鉴定认为:庆大霉素为耳毒性抗生素,滴耳违反治疗原则,是错误的。患者出现的右侧前庭功能低下,与使用庆大霉素滴耳中毒有关。鉴定结论:本案例构成三级医疗技术事故。法院伤残鉴定认为:患者构成十级伤残,判决被告赔偿。

[案例2]　静脉注射凝血酶

患者到某卫生站治疗左小腿静脉曲张症,医师为患者局部注射了的凝血酶,导致患者过敏性休克、多器官衰竭死亡。区医疗技术鉴定委员会鉴定结论为一级医疗责任事故。区法院判决赔偿。

2　用药合理性评析

2.1　给药途径　药品有许多种给药途径,常用的有口服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射,药品还可舌下含化、直肠灌注、滴眼、鼻腔喷雾、口腔喷雾、肝胆介入治疗用药等,各种给药途径均有其特殊目的,各有利弊。口服是最经济、方便、安全的给药途径,但口服给药不足之处在于受食物影响,吸收慢且不规则,不适于危重病人。有的药品如肾上腺素、胰岛素和青霉素G等口服能被消化酶或胃酸破坏,若口服则不能奏效。有些刺激性药品易引起严重的恶心呕吐,故不宜采用口服给药。

由于口腔黏膜也能吸收药品,所以有些药品可置于舌下含服,此种方法吸收快于口服,但只适于少数用量较小而又对口腔黏膜无刺激、无异味的药品,如治疗哮喘的异丙肾上腺素片,治疗心绞痛的硝酸甘油片、复方丹参滴丸。直肠黏膜也有吸收功能,直肠给药适用于易被胃肠液破坏或口服易致恶心、呕吐的少数药品,如吲哚美辛栓,既能发挥解热镇痛作用,胃肠道不良反应又可大大减少。肺泡有丰富的毛细血管,且人体肺泡总面积大,因此气态药品由肺部吸收快,其吸收速度仅次于静脉注射,而且使用方便,因此,吸入法也是一种可快速给药途径,如沙丁胺醇用于哮喘急性发作,应选气雾吸入法。

给药途径的选择应根据药物药力学特点,结合临床病症。如硫酸镁用于阻塞性黄疸、慢性胆囊炎应选口服给药法,用于惊厥、妊娠高血压综合征应选择静脉给药法。庆大霉素用于肠道感染应口服,用于绿脓杆菌引起的全身感染应注射给药。

选择给药途径要针对患者个体及疾病情况,对老年人预防心血管系统疾病,应选用口服制剂长期用药,既安全方便,又经济实惠,如口服复方丹参片、肠溶阿司匹林片。对儿童感冒引现的发热、咳嗽,可选择口服急支糖浆、川贝止咳糖浆。对轻中度感染,可选择口服抗生素,重度感染则宜静脉滴注。重症感染也可采用序贯疗法,先静脉给药法,感染好转后改为口服,以巩固疗效。选择给药途径要根据药品的理化特性,对理化性质稳定、耐酸耐酶的药品,常选口服给药法,如阿司匹林;对理化性质不稳定,易被消化液破坏的药品,应选注射给药法,如青霉素G、肾上腺素、缩宫素;对首剂效应大的药品,应避免消化道给药,如硝酸甘油舌下含服。药品不良反应特征也是选择给药途径时就考虑的因素,如耳疾、听力减退者避免局部应用氨基糖苷类。

2.2　庆大霉素的给药途径　庆大霉素不良反应发生率较高者表现在耳毒性,如听力减退、耳鸣或耳部饱满感、步履不稳、眩晕。所以在用药前、用药过程中应定期进行尿常规和肾功能测定,以防止出现严重肾毒性反应。必要时做听力检查或听电图。尤其

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思考病案

反复发作左上肢疼痛

(病案讨论见本期第75页)

杨中苏,那开宪

(首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,北京100020)中图分类号:R541 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2008)08-0067-01

1　病例简介

患者,男,71岁。入院前2天因无明显诱因出现左上肢疼痛,每次20～30分钟,伴轻微出汗入院。既往有高血压病和糖尿病病史,未规律用药,无烟酒嗜好,对阿司匹林过敏。查体:神志清,脉搏83次/分,血压170/70mmHg,肺部无啰音,未闻及心脏杂音及额外心音。胸片显示:两肺纹理增重;心电图示:窦性心律,V

1～5

导联ST呈弓背型抬高0.1～0.4 mV,V1～5T高尖,心肌肌钙蛋白I2.08ng/m l(正常值0～0.05ng/m l),肌酸激酶同工酶50I U/L(正常值0～20I U/L),均升高,低密度脂蛋白胆固醇77mg/ dl,高密度脂蛋白胆固醇33mg/dl,D2二聚体(D2di2 mer)0.7mg/L(正常值0～0.3mg/L),超敏C反应蛋白和血气检查正常。

入院后立即给予β2受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)、他汀类、低分子量肝素、氯吡格雷及静滴硝酸酯类药物等处理,数小时后又出现1次左上肢疼痛,伴轻微出汗,决定行急诊经皮腔内冠状动脉血管成形术(PC I)治疗,术前首剂氯吡格雷600mg,之后75mg/d。急诊选择性冠状动脉造影检查显示:冠脉供血左优势型,前降支近段80%局限性狭窄,前降支中远段50%～99%弥漫性狭窄并且可见血栓影,前向血流TI M I3级;回旋支中远段90%节段性狭窄,前向血流TI M I3级,右冠细小。考虑前降支病变为罪犯病变,分别于前降支置入T AXUS2.5mm×24mm,T AXUS2.75mm×28mm和T AXUS3.0mm×16mm支架治疗,支架植入后无残余狭窄,TI M I3级血流,无内膜撕裂和血栓形成征

象。支架植入后无症状,第2天心肌肌钙蛋白I升至最高52ng/m l,之后逐渐下降。V

1～5

ST逐渐回落。超声心动图示:左心房扩大(41.9mm×61.9mm),二、三尖瓣轻度关闭不全,节段性室壁运动异常,左室心尖室壁瘤并血栓形成,左室收缩功能轻度减退(射血分数52%)伴舒张功能不全。

入院后第5天患者突然出现剧烈背痛和左上肢疼痛,大汗,呕吐胃内容物300m l,呕吐物潜血

(+),心电图V

1～5

ST再次弓背样抬高0.1～0.4 mV,V1～5T高耸。经给予吗啡和硝酸酯类药物等处理1小时,背痛稍有缓解。同时给予奥美拉唑和保护胃黏膜等处理治疗急性胃黏膜病变。

2　思考题

(1)本例患者的心电图特点是什么?

(2)根据临床表现及心电图特点考虑哪些疾病?

(3)最后诊断和治疗的最佳方案是什么?

收稿日期:2008-05-25

高频听力测定,试刺激试验,以检测耳毒性。庆大霉素在使用过程中应进行血药浓度监测,不能测定血药浓度时,应根据测得的肌酐清除率调整剂量。庆大霉素注射液说明书中,用法只限于肌内注射和静脉滴注,无滴耳用法;该患者“右耳听力下降、堵塞感(卡他性中耳炎)”,更不宜选用庆大霉素等氨基糖苷类药品。医师选择庆大霉素前,首要的担心就是耳毒性,案例1患者已有听力下降,医师选用庆大霉素并且采用滴耳途径用药,显属用药不当。

2.3　凝血酶的给药注意事项　凝血酶用于手术中不易结扎的小血管止血、消化道出血及外伤出血等。虽然凝血酶为西林瓶包装,与注射剂包装相似,但严禁注射给药,只供口服和局部用药。局部止血用灭菌氯化钠注射液溶解成50～200U/m l的溶液喷雾,或用本品干粉喷洒于创面。消化道止血用生理盐水或温开水(不超过37℃)溶解成10～100U/m l的溶液,口服或局部灌注。本品严禁注射,如误入血管可导致血栓形成、局部坏死,危及生命。案例2中,经治医师不掌握药品特性,只凭模糊的印象用药,其后果严重。

收稿日期:2008-06-15

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