农村居民家庭基本情况调查表
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有效期至：2011年5月底止
尊敬的住户：
您好！为了解本地区农村居民居住、生活、就业等情况，反映您的基本需求和诉求，希望您按照实际情况回答下列问题，我们将对您回答的问题予以保密，感谢您的参与！（填写问卷时请在选项后面的数字上面划“√”）
Q1.您认为新型农村合作医疗在实施过程中还存在哪些问题？（多选）
医保定点医院少、看病不方便
38
元
领取镇生活补贴
39
元
冬季取暖补贴
40
元
节日补助（包括实物）
41
元
其他政府补贴（包括实
物）（请在备注栏注明补
贴类型）
42
元
其他转移性收入
43
元
五、2010年家庭生活消费现金支出
44
元
1．食品
45
元
其中：在外饮食
46
元
2．衣着
47
元
3．居住
48
元
其中：生活用能源（不包括交通工具燃料）
49
元
其中：生活用煤
65
元
2．个人缴纳的新型农村合作医疗费用
66
元
3．个人缴纳的城乡居民养老保险费用
67
元
调查员：填表人：报出日期：2011年月日
农村居民人口和劳动力就业情况调查表
表 号：HDXS-2表
制定机关：海淀区四季青镇人民政府
批准文号：海统函〔2011〕3 号
有效期至：2011年5月底止
户码□□□
指标名称
序号
住户成员
甲
乙
1
2
3
4
5
6
一、家庭人口基本情况(全部人口填报)
—
姓名
1
与本户户主的关系？①户主 ②配偶 ③子女 ④孙子女 ⑤父母 ⑥祖父母 ⑦兄弟姐妹 ⑧其他亲属 ⑨非亲属
2
性别 ①男 ②女
3
年龄(周岁)
4
户口性质 ①农业 ②非农业 ③其他
5
参加何种医疗保险（可多选） ①新型农村合作医疗 ②城镇居民基本医疗保险 ③城镇职工基本医疗保险 ④商业医疗保险 ⑤其他 ⑥没有参加任何医疗保险
农村居民家庭基本情况调查表
表 号：HDXS-1表
制定机关：海淀区四季青镇人民政府
批准文号：海统函〔2011〕3号
有效期至：2011年5月底止
户码户主姓名
市区（县）乡（镇）村
2010年末家庭常住人口人
2010年家庭主要收入来源□1. 在本乡镇就业 2. 在本乡镇外就业 3.家庭经营 4.房租收入 5.离退休金、养老金 6. 其他（请注明）
8
台
3．空调
9
台
4．抽油烟机
10
台
5．摩托车
11
台
6．汽车（生活用）
12
台
7．固定电话
13
部
8．手机
14
部
其中：接入互联网
15
部
9．彩色电视机
16
台
10．家用计算机
17
台
其中：接入互联网
18
台
11．微波炉
19
台
12．热水器
20
台
13．照相机
21
台
14．摄像机
22
台
四、2010年家庭纯收入
23
元
续1：
6
没有以上问题
7
Q3.村里及周边的治安管理存在哪些问题？（多选）
治安没人管
1
没有报警点、派出所、没有管片民警
2
寻衅滋事、打架斗殴现象较多
3
偷盗、抢劫案件时有发生
4
有卖淫、赌博、吸毒现象，存在黑社会势力
5
其他（请注明）
6
没有以上问题
7
Q4.村里及周边道路存在哪些问题？（多选）
道路坑坑洼洼、雨天经常积水
1
土路多，缺少柏油路、水泥路等
2
路面太窄、车多人多
3
路灯少、光线暗、有地方没有路灯
4
路灯、道路损坏无人修理
5
其他（请注明）
6
没有以上问题
7
Q5.村里的环境卫生存在哪些问题？（多选）
道路不干净、无人清扫
1
乱倒垃圾、垃圾清理不及时
2
乱排污水污物
3
宠物、牲畜随地大小便
4
其他（请注明）
5
没有以上问题
6
Q6.您认为村里的服务设施建设怎样？（多选）
6
参加何种养老保险（可多选） ①城乡居民养老保险 ②城镇职工基本养老保险 ③商业养老保险 ④其他 ⑤没有参加任何养老保险
7
享受何种养老补助（可多选）①无生活保障人员养老补助 ②内退过渡期人员养老补助 ③其他 ④没有享受养老补助
8
是否领取最低生活保障 ①是 ②否
9
是否在校学生 ①是 ②否
10
受教育程度（6周岁及以上人口填报）①不识字或识字很少 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤中专 ⑥大专及以上
缺少健身器材、活动场地
1
买菜、购物不方便
2
洗澡、理发、修理电器不方便
3
读书、看报、看电影不方便
4
学生上学不方便，没有学校、学校远、无校车等
5
其他（请注明）
6
没有以上问题
7
Q7.您认为目前本地区最迫切需要解决的问题是什么？
指标名称
序号
单位
2010年
备注
甲
乙
丙
1
2
一、家庭拥有住房情况
—
—
—
—
1．拥有住房面积
1
平方米
其中：居住住房面积
2
平方米
出租住房面积
3
平方米
二、居住住房类型
—
—
—
—
1．楼房面积
4
平方米
2．砖瓦平房面积
5
平方米
3．其他（请在备注栏注明住房类型）
6
平方米
三、主要耐用消费品拥有情况
—
—
—
—
1．洗衣机
7
台
2．电冰箱
1
看病贵、报销比例低
2
报销周期长、程序繁琐
3
存在一人参保，全家受用的情况
4
宣传不到位、不知道如何办理参保手续
5
其他（请注明）
6
没有以上问题
7
没有参加、不知道
8
Q2. 您认为村里在土地占用方面有没有以下问题？（多选）
乱占耕地
1
占地补偿太少
2
占地补偿款分配不公
3
占地补偿款发放不及时
4
其他（请注明）
5
不知道、说不清
1．工资性收入
24
元
其中：在本镇劳动得到的收入
25
元
外出务工收入
26
元
2．家庭经营纯收入
27
元
3．财产性收入
28
元
其中：出租房屋收入
29
元
4．转移性收入
32
元
其中：离退休金、养老金收入
33
元
其中：城乡居民养老保险
34
元
无生活保障人员养老补助
35
元
内退过渡期人员养老补助
36
元
获得各类政府补贴
37
元
其中：领取最低生活保障金
50
元
生活用液化气
51
元
生活用水
53
元
生活用电
54
元
其他生活用能源
55
元
4．家庭设备、日用品及服务
56
元
5．交通通讯
57
元
其中：交通工具燃料
58
元
6．文教娱乐用品及服务
59ห้องสมุดไป่ตู้
元
其中：教育支出
60
元
7．医疗保健支出
61
元
其中：医药费
62
元
8．其他商品和服务
63
元
六、其他家庭收支
64
元
续2：
1．报销医药费
14
2010年是否在本地从事过家庭经营活动？ （不包括出租房屋）①是 ②否→结束
15
续：
2010年是否在本乡镇外从业? ①是 ②否→结束
16
2010年外出从业的时间(月)
17
调查员：填表人：报出日期：2011年月日
农村居民调查问卷
表 号：HDXS-3表
制定机关：海淀区四季青镇人民政府
批准文号：海统函〔2011〕3 号
11
二、16周岁以上人口2010年就业情况(16周岁以上非在校人口填报)
—
2010年是否从业过？①是→14 ②否→13
12
没有工作的原因 ①企业关停 ②企业裁员③收入低，主动辞去工作 ④生病或伤残
⑤还没有找到工作 ⑥离休退休 ⑦其他原因（回答完此问题结束）
13
所从事的主要行业 ①第一产业 ②第二产业 ③第三产业
尊敬的住户：
您好！为了解本地区农村居民居住、生活、就业等情况，反映您的基本需求和诉求，希望您按照实际情况回答下列问题，我们将对您回答的问题予以保密，感谢您的参与！（填写问卷时请在选项后面的数字上面划“√”）
Q1.您认为新型农村合作医疗在实施过程中还存在哪些问题？（多选）
医保定点医院少、看病不方便
38
元
领取镇生活补贴
39
元
冬季取暖补贴
40
元
节日补助（包括实物）
41
元
其他政府补贴（包括实
物）（请在备注栏注明补
贴类型）
42
元
其他转移性收入
43
元
五、2010年家庭生活消费现金支出
44
元
1．食品
45
元
其中：在外饮食
46
元
2．衣着
47
元
3．居住
48
元
其中：生活用能源（不包括交通工具燃料）
49
元
其中：生活用煤
65
元
2．个人缴纳的新型农村合作医疗费用
66
元
3．个人缴纳的城乡居民养老保险费用
67
元
调查员：填表人：报出日期：2011年月日
农村居民人口和劳动力就业情况调查表
表 号：HDXS-2表
制定机关：海淀区四季青镇人民政府
批准文号：海统函〔2011〕3 号
有效期至：2011年5月底止
户码□□□
指标名称
序号
住户成员
甲
乙
1
2
3
4
5
6
一、家庭人口基本情况(全部人口填报)
—
姓名
1
与本户户主的关系？①户主 ②配偶 ③子女 ④孙子女 ⑤父母 ⑥祖父母 ⑦兄弟姐妹 ⑧其他亲属 ⑨非亲属
2
性别 ①男 ②女
3
年龄(周岁)
4
户口性质 ①农业 ②非农业 ③其他
5
参加何种医疗保险（可多选） ①新型农村合作医疗 ②城镇居民基本医疗保险 ③城镇职工基本医疗保险 ④商业医疗保险 ⑤其他 ⑥没有参加任何医疗保险
农村居民家庭基本情况调查表
表 号：HDXS-1表
制定机关：海淀区四季青镇人民政府
批准文号：海统函〔2011〕3号
有效期至：2011年5月底止
户码户主姓名
市区（县）乡（镇）村
2010年末家庭常住人口人
2010年家庭主要收入来源□1. 在本乡镇就业 2. 在本乡镇外就业 3.家庭经营 4.房租收入 5.离退休金、养老金 6. 其他（请注明）
8
台
3．空调
9
台
4．抽油烟机
10
台
5．摩托车
11
台
6．汽车（生活用）
12
台
7．固定电话
13
部
8．手机
14
部
其中：接入互联网
15
部
9．彩色电视机
16
台
10．家用计算机
17
台
其中：接入互联网
18
台
11．微波炉
19
台
12．热水器
20
台
13．照相机
21
台
14．摄像机
22
台
四、2010年家庭纯收入
23
元
续1：
6
没有以上问题
7
Q3.村里及周边的治安管理存在哪些问题？（多选）
治安没人管
1
没有报警点、派出所、没有管片民警
2
寻衅滋事、打架斗殴现象较多
3
偷盗、抢劫案件时有发生
4
有卖淫、赌博、吸毒现象，存在黑社会势力
5
其他（请注明）
6
没有以上问题
7
Q4.村里及周边道路存在哪些问题？（多选）
道路坑坑洼洼、雨天经常积水
1
土路多，缺少柏油路、水泥路等
2
路面太窄、车多人多
3
路灯少、光线暗、有地方没有路灯
4
路灯、道路损坏无人修理
5
其他（请注明）
6
没有以上问题
7
Q5.村里的环境卫生存在哪些问题？（多选）
道路不干净、无人清扫
1
乱倒垃圾、垃圾清理不及时
2
乱排污水污物
3
宠物、牲畜随地大小便
4
其他（请注明）
5
没有以上问题
6
Q6.您认为村里的服务设施建设怎样？（多选）
6
参加何种养老保险（可多选） ①城乡居民养老保险 ②城镇职工基本养老保险 ③商业养老保险 ④其他 ⑤没有参加任何养老保险
7
享受何种养老补助（可多选）①无生活保障人员养老补助 ②内退过渡期人员养老补助 ③其他 ④没有享受养老补助
8
是否领取最低生活保障 ①是 ②否
9
是否在校学生 ①是 ②否
10
受教育程度（6周岁及以上人口填报）①不识字或识字很少 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤中专 ⑥大专及以上
缺少健身器材、活动场地
1
买菜、购物不方便
2
洗澡、理发、修理电器不方便
3
读书、看报、看电影不方便
4
学生上学不方便，没有学校、学校远、无校车等
5
其他（请注明）
6
没有以上问题
7
Q7.您认为目前本地区最迫切需要解决的问题是什么？
指标名称
序号
单位
2010年
备注
甲
乙
丙
1
2
一、家庭拥有住房情况
—
—
—
—
1．拥有住房面积
1
平方米
其中：居住住房面积
2
平方米
出租住房面积
3
平方米
二、居住住房类型
—
—
—
—
1．楼房面积
4
平方米
2．砖瓦平房面积
5
平方米
3．其他（请在备注栏注明住房类型）
6
平方米
三、主要耐用消费品拥有情况
—
—
—
—
1．洗衣机
7
台
2．电冰箱
1
看病贵、报销比例低
2
报销周期长、程序繁琐
3
存在一人参保，全家受用的情况
4
宣传不到位、不知道如何办理参保手续
5
其他（请注明）
6
没有以上问题
7
没有参加、不知道
8
Q2. 您认为村里在土地占用方面有没有以下问题？（多选）
乱占耕地
1
占地补偿太少
2
占地补偿款分配不公
3
占地补偿款发放不及时
4
其他（请注明）
5
不知道、说不清
1．工资性收入
24
元
其中：在本镇劳动得到的收入
25
元
外出务工收入
26
元
2．家庭经营纯收入
27
元
3．财产性收入
28
元
其中：出租房屋收入
29
元
4．转移性收入
32
元
其中：离退休金、养老金收入
33
元
其中：城乡居民养老保险
34
元
无生活保障人员养老补助
35
元
内退过渡期人员养老补助
36
元
获得各类政府补贴
37
元
其中：领取最低生活保障金
50
元
生活用液化气
51
元
生活用水
53
元
生活用电
54
元
其他生活用能源
55
元
4．家庭设备、日用品及服务
56
元
5．交通通讯
57
元
其中：交通工具燃料
58
元
6．文教娱乐用品及服务
59ห้องสมุดไป่ตู้
元
其中：教育支出
60
元
7．医疗保健支出
61
元
其中：医药费
62
元
8．其他商品和服务
63
元
六、其他家庭收支
64
元
续2：
1．报销医药费
14
2010年是否在本地从事过家庭经营活动？ （不包括出租房屋）①是 ②否→结束
15
续：
2010年是否在本乡镇外从业? ①是 ②否→结束
16
2010年外出从业的时间(月)
17
调查员：填表人：报出日期：2011年月日
农村居民调查问卷
表 号：HDXS-3表
制定机关：海淀区四季青镇人民政府
批准文号：海统函〔2011〕3 号
11
二、16周岁以上人口2010年就业情况(16周岁以上非在校人口填报)
—
2010年是否从业过？①是→14 ②否→13
12
没有工作的原因 ①企业关停 ②企业裁员③收入低，主动辞去工作 ④生病或伤残
⑤还没有找到工作 ⑥离休退休 ⑦其他原因（回答完此问题结束）
13
所从事的主要行业 ①第一产业 ②第二产业 ③第三产业