长治市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查表

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社会医疗保险意外伤害申请表

社会医疗保险意外伤害申请表
签字(或按手印):年月日
外伤资料记录:诊断:
外伤原因与此次病情记录、来我院患Fra bibliotek本次就诊主诉一致
首诊医师签字:
医院医保办审核意见
主任签字:
医保办盖章
年月日
社保局审核意见:
签字:
单位盖章
年月日
注:昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认,并注明关系。本表一式叁份,医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病例及相关资料(公安、单位、街道等部门证明)。受伤地点需注明何种场所。
此次外伤是否为已认定的工伤旧病复发:
是()否()
是否报警:110是()、120()、否()
报警人:电话:
交通事故:是()否()
交通工具:摩托车( )电动车( )
自行车( ) 其它( )
交警部门是否处理:是( ) 否( )
书写人签字:
与伤者关系:联系电话:
年月日
本人确认上述情况属实,如有误告,愿承担一切责任。
XX市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位:
姓名:
性别:
年龄:
医保卡编号:
家庭地址:
单位地址:
受伤时间年月日时
受伤地点:
首次就
诊时间:
首诊医
疗机构:
现治疗
医院:
门诊号:
住院号:
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过:
有无责任方(人):有()无()
是否参加单位或学校组织的集体活动受伤
是()否()
是否申请工伤:是()否()

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表调查目的:本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况,为相关部门提供数据参考,制定更有效的政策和措施,保障农村居民的健康权益和社会福利。

调查对象:农村合作医疗参保居民调查流程:1.个人信息登记2.意外伤害情况调查3.数据汇总和分析一、个人信息登记调查员将依次询问被调查者的个人信息,包括:1.姓名:2.性别:3.年龄:4.家庭住址:5.职业:6.合作医疗参保时长:7.年收入:二、意外伤害情况调查1. 您是否曾经发生过意外伤害?- 是- 否若选择“是”,请回答问题2;若选择“否”,请跳至第三部分。

2. 意外伤害类型1) 交通事故2) 家庭意外事故(如跌倒、火灾等)3) 工伤(如劳动场所事故)4) 其他:____________(请填写)3. 意外伤害导致的就医情况1) 是否就医?- 是- 否若选择“是”,请回答问题4;若选择“否”,请跳至第五部分。

2) 求医方式- 门诊治疗- 住院治疗3) 医疗机构等级与名称:4) 就医费用支出4. 就医费用支付来源1) 农村合作医疗2) 个人储蓄3) 医疗保险4) 亲友资助5) 其他:____________(请填写)5. 意外伤害后的经济状况1) 是否因意外伤害影响收入?- 是- 否2) 影响程度- 轻微(收入减少不超过10%)- 适中(收入减少10% - 50%)- 严重(收入减少超过50%)三、数据汇总和分析对所有被调查者的信息进行汇总和统计,并进行数据分析,以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。

报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标,以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。

总结:通过此次调查表,我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况,为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。

同时,通过对数据的分析,我们可以找出意外伤害的主要来源,并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据,最终提高农村居民的生活质量和幸福感。

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。

1. 姓名:[具体姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。

4. 联系方式:[电话号码]5. 家庭住址:[详细地址]二、摔伤事件详情。

1. 摔伤时间。

这事儿就发生在[具体日期],大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。

当时啊,天[描述天气状况,比如:刚刚下过雨,地面有点滑]。

2. 摔伤地点。

就在咱家门口那个小坡坡那儿。

您知道的,那个坡虽然不大,但是有点陡,而且周围的地砖啊,有的都松动了。

我当时就想着出门倒个垃圾,谁能想到会在自家门口出这事儿呢。

3. 事情经过。

我像平常一样,拎着垃圾就出门了。

刚走到那个坡坡旁边,突然脚底下不知道被啥东西一绊,可能是那块翘起来的地砖吧。

我就“哎呀”一声,整个人就往前扑了出去。

那一瞬间啊,我感觉自己就像个断了线的风筝,完全控制不住自己。

两只手在空中乱挥,想抓住点啥东西来稳住自己,可啥也没抓到。

然后就“哐当”一声,结结实实地摔在了地上。

那感觉,就像是被一群大汉揍了一顿似的,浑身都疼啊。

4. 受伤部位及程度。

这一摔可不得了,我先着地的是右膝盖,您看现在还肿得像个大馒头似的,青一块紫一块的,轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。

还有我的右手,当时为了撑一下地面,手腕也扭伤了,现在都不敢用力,就像个软面条一样。

脸上也擦破了点皮,虽然不严重,但是破了相啊,这几天都没脸出门见人了。

三、就医情况。

1. 首次就医时间。

摔得我半天都没缓过神来,缓过劲儿来之后,我就知道这事儿不妙,得赶紧去医院看看。

所以啊,大概过了[X]分钟,我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。

到诊所的时候,时钟的指针已经指向了[具体时间]。

2. 就医医院名称。

就是咱家门口的[诊所/医院名称],那家医院平时人还挺多的,不过医生护士态度都特别好。

3. 诊断结果。

医生给我做了个详细的检查,又是拍片又是检查伤口的。

最后说我右膝盖是软组织挫伤,还有点轻微的骨裂,右手腕是扭伤,需要好好休息,定期复查。

意外医疗理赔调查问卷模板

意外医疗理赔调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了更好地了解和改进我国意外医疗理赔服务,提高理赔效率和客户满意度,我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄:(1)18岁以下(2)18-25岁(3)26-35岁(4)36-45岁(5)46-55岁(6)56岁以上3. 您的居住地:(1)城市(2)农村二、意外医疗理赔经历4. 您是否有过意外医疗理赔经历?(1)是(2)否5. 如果有,请回答以下问题:(1)您在意外医疗事故发生后的第一时间是否向保险公司报案?(2)您认为报案的时间对理赔效率有何影响?(3)您在报案过程中是否遇到了困难?如有,请说明具体困难。

6. 您在提交理赔材料时是否遇到了以下问题?(1)理赔材料不齐全(2)理赔材料不符合要求(3)理赔材料提交流程复杂(4)其他问题(请说明)7. 您认为以下哪些因素会影响理赔速度?(1)报案时间(2)理赔材料准备(3)保险公司审核(4)其他因素(请说明)8. 您对以下理赔服务环节的满意度如何?(1)报案(2)提交理赔材料(3)理赔审核(4)理赔结果告知9. 您对以下理赔服务人员的满意度如何?(1)报案接待人员(2)理赔审核人员(3)理赔结果告知人员10. 您对意外医疗理赔服务总体满意度如何?三、对意外医疗理赔服务的建议11. 您认为保险公司可以从哪些方面改进意外医疗理赔服务?(1)简化理赔流程(2)提高理赔速度(3)优化理赔人员服务态度(4)加强理赔宣传(5)其他建议(请说明)12. 您认为保险公司如何提高客户对意外医疗理赔服务的满意度?感谢您抽出宝贵时间填写本问卷!祝您生活愉快!。

意外伤害情况调查表

意外伤害情况调查表

意外伤害情况调查表患者姓名性别年龄医疗证号家庭住址联系电话
就诊医院浚县浚州社区卫生服务中心入院时间
村委会调查情况经走访调查,参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为:
请说明是否有第三方(对方)付费情况:有□无□(公章)
调查人:1. 联系方式:
调查人:2. 联系方式:年月日
证明人意见本人证明,当事人以上受伤经过情况属实,如做假证,愿负法律责任。

(手印)证明人签名:联系方式:
证明人签名:联系方式:年月日
村委会及村医意见以上情况已公示,无异议。

村委会负责人签字:联系方式:(公章)村医签字:联系方式:(公章)
审核单位
意见根据调查情况及住院病历记录,确定该病人:
符合报销规定□不符合报销规定□(公章)
审核单位调查人签字:年月日
1、调查意见应详细准确填写,一经填写签章并公示将负法律责任。

2、本表需在病人入院后3日内填写,其联系方式必须准确,无法确认者不予认可。

3、此表随补偿资料一同存档,以备后查。

如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!。

城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表

城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
盖章
经办人员:
年月日
乡镇人民政府(街道办事处)
盖章
经办人员
年月日
注意事项:
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过,证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形,后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科,经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴,否则,费用一律不予支付。
3、此表一式二份,医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白,篇幅不够可增加附页)
(注:原因、地点、时间必须准确,致伤方式明确,有无其他方责任)
村委会(社区)
盖章
经办人员:
年月日
乡镇(街道)人社服务中心

基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员

基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
乡镇劳动保障站核实意见:
签名(盖章)年月日
备注:此表一式一份,由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章,作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
(供农村居民)
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过(外伤的时间、地点、致伤原因,当时在做什么,就医经过,是否存在第三方责任或赔付,是否参加商业保险):
当事人:证明人:证明人联系方式:
村劳动保障服务室调查意见:
签名(盖章)年月日

医保外伤调查表

医保外伤调查表
医院是否直补意见:
调查人员意见:
医保所签名: 医保局核查人签名:
分管领导签字:
年 月 日
局长签字:
年 月 日
备注:本表应于外伤住院2日内送达县医保局核查股,逾期不交后果自负。申请人: Nhomakorabea 月 日
接诊医师意见:
根据患者伤情诊断,其外伤原因、过程与患者陈述不符,如经核实有不实之情,愿承担相应责任。
接诊医师(签名): 医院医保办意见(盖章) 年 月 日
单位、社区、村委会意见:
经调查核实,该患者外伤原因与申请人所述相符,如经核实有不实之情,愿承担相应责任。
责任人签字;(盖章) 年 月 日
**县医疗保险事业管理局外伤调查表
患者姓名
性 别
出生年月
现住址
联系电话(必填)
就诊医院
参保类别
职工居民
陈述受伤详细过程:(外伤事件的时间、地点、经过)
申请人承诺:以上陈述的外伤发生的时间、地点原因、及过程完全属实,且无第三责任,若经核实有不实之情,愿退还全部补偿款、取消本人本户当年参合补偿资格,并承担相应责任。

新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表

新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
见证人签名:年月日
新农合经办机构调查取证情况和认定意见(可另纸做附件)
调查人员:,
调查时间:年月日
新农合
经办机构认
定意见(盖章):农合Fra bibliotek主任签名:年月日
*******市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
(正面)
申请人
所在乡镇
住址
身份证号码
联系电话
救治医院
入院时间
患者本人(家属代理人)填写
意外伤害发生的地点:
意外伤害发生的时间:
年月日时分
现场见证人:见证人电话:
造成意外伤害发生的原因及过程:
是否有他人的赔偿(包括至伤后的治疗、康复费用):(是/否)
申请人(家属或代理人)签名:年月日
首诊医师
意见
病史摘要(引起意外伤害的原因、主要诊断):
诊治医生签名:年月日
收治医院
审核意见
(盖章)
农合办主任签名:年月日
********市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
(背面)
见证人
意见
人于年月日时,在事故发生地看到当事人

而制伤,
如作假证,愿负法律责任

医保住院登记表(意外伤害)

医保住院登记表(意外伤害)

(章) 年 月 日
(章) 年 月 日
(章) 年 月 日
注:1、本表一式两份,医保中心医院医保部门各一份; 2、此表市医院按政策使用医保基金结算医疗费用的凭据; 3、此表登记备案时,应附医院诊断证明一份。慢性病住院前办理完毕,急诊抢救 三日内办理完毕; 4、不按规定办理住院登记、备案所发生的医药费不予支付。
邢 台 市 医 疗 保 险
参保人员住院登记表
姓名 工作单位 医院名称 性别 出生日期 医疗保险证号 科室 科别 床号 年 月 贴照片
盖医院医保部门章
临床诊断
主治医师 意见 亲属签名 医院年 所在单位意见:
住院时间 病历编号 联系电话



医保中心意见:

参保人员外伤备案登记表范文

参保人员外伤备案登记表范文

参保人员外伤备案登记表范文一、患者基本信息。

1. 姓名:[具体姓名]这就是咱受伤的倒霉蛋儿(当然是带着心疼说的啦),名字可得写准确咯,不然医保那边该找不到人啦。

2. 性别:[男/女]这个就不用多说了吧,男同胞和女同胞受伤了,待遇可不能搞混呀。

3. 年龄:[X]岁。

这岁数一写,就知道是个有故事的年龄,不管是年轻人的莽撞还是老年人的不小心,受伤了都得好好治。

4. 身份证号:[18位号码]这就像每个人的专属密码一样,医保就靠这个来确定是哪位参保人员啦。

5. 联系电话:[电话号码]这个电话可重要啦,万一有啥情况,医保工作人员或者医院能随时联系上,可别写个空号或者错号哦,不然到时候急得跳脚都找不到人。

二、参保信息。

1. 参保类型:[城镇职工医保/城乡居民医保等]咱这医保类型就像不同的门派,每个门派都有自己的规矩和福利,得写清楚喽。

2. 参保地:[具体地名]这就相当于你的医保老家,从哪来的医保待遇就得按哪的规定走。

三、外伤情况。

1. 受伤时间:[X年X月X日X时]精确到小时呢,就像记录一场战斗(虽然是和意外战斗)的开始时间,这对判断受伤情况可重要了。

比如说,要是大半夜受伤,可能就得多考虑些特殊情况。

2. 受伤地点:[详细地址]是在家里不小心磕着碰着啦,还是在外面英勇“负伤”的呀?这个地址写明白,医保部门也好调查是不是符合报销范围呢。

3. 受伤原因:详细描述:[我这可得好好说说,那天我正美滋滋地走着,突然一只调皮的小狗冲出来,我为了躲它,脚一崴就摔倒了。

当时那个疼啊,就像有小针在扎一样。

]这部分就得把受伤的前因后果说得清清楚楚,最好像讲故事一样,让人一听就明白是咋回事。

可别遮遮掩掩的,不然医保以为你有啥猫腻呢。

4. 受伤部位:[左脚脚踝]得把受伤的具体部位指出来,是头破了,还是胳膊折了,或者像我这可怜的脚踝扭了,这样医生也能更快对症下药,医保也能知道该给啥样的报销待遇。

四、就诊情况。

1. 首诊医院名称:[XX医院]这就是咱受伤后第一时间跑去求救的地方啦,医院的选择也很重要呢,要是选个不符合规定的医院,医保报销可能就会有麻烦。

城镇基本医疗保险外伤调查表(传)

城镇基本医疗保险外伤调查表(传)

城镇基本医疗保险外伤调查表
备注:
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局,然后方可办理报销手续。

2、受伤24小时内,患者必须通知医疗保险管理局登记备案,否则不予报销。

法定节假日所发生
的外伤,登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。

3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。

医疗事故,交通意外,
民事伤害,打架斗殴,自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。

意外伤害公示表

意外伤害公示表
意见
盖章

合管
中心ห้องสมุดไป่ตู้
意见
盖章
注:1、一式三份:定点医疗机构一份,公示一份,县合管中心备案一份。
2、县合管中心设立举报投诉电话:0558-8669971 8669972医院设有科室:内科、外科、妇科、儿科、五官科、美容科、中医科、骨科、急诊科、中医康复理疗科
新型农村合作医疗意外伤害公示
公示时间:年月日至年月日
患者姓名
就诊证号
性别
年龄
家庭住址
联系方式




我保证以上情况属实,若不属实,愿意承担由此带来的一切后果。
患者(家属)签名(手印):
意外伤害
发生地
村(居)民
委员会
意见
盖章
伤情说明(经治医生填写)
时间
就诊证号
科别
床号




经治医生签名:
定点
医疗
机构

新农合意外伤害调查笔录

新农合意外伤害调查笔录

明光市新农合意外伤害补偿调查笔录
意外伤害患者姓名性别年龄住址
调查时间:年月日时分调查地点:女山湖新农合管理站调查人:陈明东岳婷婷记录人:岳婷婷
被调查人姓名:性别年龄住址:
调查情况:
你好,根据新型农村合作医疗有关文件规定,我们代表女山湖乡(镇)、街道新农合管理站负责对患者发生的意外伤害原因进行调查核实,请将你知道的情况如实告知。

问:患者意外伤害的发生在什么时间?
答:
问:患者意外伤害的发生地点在哪里?
答:
问:患者是怎么受伤的(详细情况)?
答:
以上你说的情况我们已经如实记录,请你仔细看一下。

你要对你所做的陈述负责,如有不实,将根据相关法律法规追究相关责任。

如无异议,请签字确认。

谢谢配合。

被调查人签字(按手印):调查人签字:
注:1、本页不够用,可接用笔录纸副页,副页上应有被调查人和调查人签字。

2、患者本人或直系亲属一般不作为被调查对象。

医保病人外伤申报表

医保病人外伤申报表
姓名
关系
联系电话
住址
身份证号码
居委会或村委会核实结果:
签字: 居委会或村委会盖章:
需要医保局调查受伤原因及经过□
不需要医保局调查受伤原因及经过□
主管医生意见:
主管医生核实签字盖章:
年 月 日
医疗组长或科主任意见:
签字盖章:
年 月 日
医保局调查结果:
签字:
年 月 日
注:1.如需医保局医保局调查受伤原因及经过的,请入院48小时内复印入院记录到医保办盖章,再到医保局签章;不需要医保局协助调查的,不到医保局填写最后一项。2.此表格仅限于外伤、烧伤、烫伤、中毒患者填写,请入院48小时内(节假日顺延)填好后,复印入院记录(医生签章)及出诊记录(120送来患者)后到医保办办理医保登记。
职工、居民医保患者外伤申报表
伤者姓名
性别
年龄
外伤
时间
年 月
日 时 分
外伤
地点
外伤
部位
2个受伤见证人姓名、电话、身份证号码
就诊
时间
年月日 时
就诊
பைடு நூலகம்方式
□自送 □“120”急救 □“110”出□其它(出租车)或朋友送院
外伤原因及经过:
本人对所陈述受伤经过的真实性负责□ 填报人:
接诊医生签字盖章:
填报人
情况
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年 月 日至
县区医保经办机构意见:
年 月 日对
意外伤害情况进行公示,
经办人员签字: (公章) 年月日
经办人员签字: (公章) 年月日
注:1.主管医师、医院医保科必须核对外伤情况,说明是否与病历入院记录主诉一致; 2.村委会,社区必须安排专人进行公示,公示期10天; 3.各意见栏必须写明有无第三责任方;
长治市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
家庭住址
联系电话
入住医院
入院时间
入院诊断
外伤情况说明:
参保患


年月
导致
住入
医院治疗
患者(委托人)签字: 主管பைடு நூலகம்师意见:
委托人与患者关系: 医院医保办意见:
签字:
年月 日 村委会(社区)公示意见:
经办人员签字: (公章) 年月日
我单位于 经公示,
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