沥青试验委托单

□见证抽样检测
□监督抽检 □其他：
生产厂家或 产地 出厂编号 取样地点 □其他： 邮编： ） □其他： 报告份数（份）
填 样品处置 □取回 写
报告发送 □自取 □邮寄（地址：
□针入度□延度□软化点□密度□闪点□粘附性□薄膜加热试验□动力粘度□改性沥青弹性恢复率 检测项目 □改性沥青的离析性□乳化沥青贮存稳定性□乳化沥青破乳速度□乳化沥青微粒粒子电荷□乳化沥 青筛上剩余物含量□乳化沥青蒸发残留物含量□其他： 检测依据 □JTG E20-2011 公路工程沥青及沥青混合料试验规程 □其他： 判定依据 □JTG F40-2004 公路沥青路面施工技术规范 □其他： 其它说明 声 明 兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。 是否符合检测要求？ □符合 □不符合： 检测费用（元）
本公司意见：能否满足客户要求？ □满足 收样人签名: 日 年
月
日
XXXXXXXXXXXXXX试验检测有限公司 沥青试验委托协议书
委托编号： 委托单位 见证单位 （若有） 工程名称 工程部位/ 用途 检验类别 □送样委托检测 客 样品名称 样品数量 户 （Kg） 代表数量
(铺筑天数)
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联系人 见证人 （若有）
联系电话 联系电话
□见证送样委托检测Biblioteka Baidu品种规格 出厂日期 样品状态描 述 □由检测单位废弃
核查样品 预计完成 时间
本 1、本协议书一式两份，双方各持一份，自委托人和收样人签字之日有效，委托单位凭此单领取试验 公 检测报告。 司 其它声明 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。 填 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 写 4、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。 试验室 邮编 地址 联系电话 客户签名确认本协议内容。 双 方 委托人签名： 确 认 年 月 传 真 监督电话 □不满足：