ASPEN重症患者营养治疗指南(2009).

ASPEN 重症患者营养治疗指南(2009 一.开始肠内营养

1. 在开始肠内营养前, 评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能(E 。

2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持(C 。

3. 危重病患者营养支持中,肠内营养支持优于肠外营养支持(B 。

4. 肠道喂养应在入室 24~48hrs开始 (C,争取在 48-72hrs 达到喂养目标 (E。

5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E。

6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始 EN 指征的否定意见(B 。

7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者,应将胃管放置于小肠内喂养(C 。胃管喂养有较多潴留者,应使用小肠喂养(E 。

二.肠外营养时机

1. 在住院 7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN(E

2. 既往营养不良而又不能使用肠内营养者,入院后应尽早使用肠外营养(C 。

3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者,围手术期(手术前即开始应积极给予PN (B 。营养状况正常者,术后 5-7天才能开始肠外营养支持(B 。病程预计大于 7天者,才能予肠外营养支持。

三.肠内营养剂量

1. 肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定(C 。营养需求应根据预期公式或间接测热法决定(E 。

2. 在住院第一周,肠内营养支持应提供目标热卡的 50-65%(C 。

3. 若肠内营养支持 7-10后仍不能提供 100%所需热量, 应考虑增加肠外营养

(E 。而在这之前增加肠外营养,不能增加疗效并可能产生损害性作用(C 。

4 BMI<30者,每日蛋白需要量为 1.2-2.0g/kg,烧伤及多发伤者需求量要提高

(E 。

5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则:BMI ≥ 30,≤ 60% ~70%目标喂养量,或 11–14kcal/实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day kcal/kg 实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day(D 。

四.肠内营养支持的监测;

1. 肠蠕动不是肠内营养的必要条件(E

2. 肠内营养应监测患者的耐受情况 (E 。不适宜的终止肠内营养应当避免

(E 。在无肠内营养耐受不良的情况下,胃内潴留可多于 500ml (B 。

3. 使用肠内营养应提高目标热量的百分比(C 。

4. 肠内营养患者应评价误吸分险 (E 。减少误吸可能性的措施应当被采用

(E 。所有 ICU 气管插管患者,头都应抬高 30-45o (C 。对于存在较高风险不能耐受胃管喂养的患者,肠内营养给予方式应采用持续输注(D 。胃肠动力药应当被使用(C 。应当考虑调整胃管的位置(C 。应每日使用氯已定洗口两次减少呼吸机相关肺炎(C 。

五.选择合适的肠内营养配方

1. 免疫调理应当被用于一些特殊的患者,重度脓毒症患者应当特别注意(外科ICU A级,内科 ICU B级。没有达到需要免疫调理标准的患者,应当使用标准的肠内营养配方(B

2.ARDS 患者肠内营养应当加用抗炎症及抗氧化成分(A 。

3. 为了达到免疫调理的最佳效果,至少给予目标能量需求的 50-65%(C 。

4如果存在腹泻,应当采用含纤维或短肽的营养成分(E 。

六.附加治疗

1. 添加益生素成分对移植、腹部手术及严重创伤患者是有益的(C 。

2. 抗氧化维生素及微量元素应当给予所有接受特殊营养治疗的危重病患者

(B 。

3. 谷氨酰胺应当在烧伤、创伤的 ICU 患者中被使用(B 。

4. 水溶性纤维对血流动力学稳定的腹泻患者有益, 非水溶性纤维在所有的危重患者中应避免使用, 水溶及非水溶性纤维在有肠道缺血及严重胃肠动力障碍的患者都应避免使用(C 。

七.最大化肠外营养的功效

1. 当不能够进行肠内营养时,肠外营养应当被考虑(C 。当一名患者肯定需要使用肠外营养时,应采用最大化肠外营养功效的方法(C 。

2. 危重病患者病情初期阶段应将能量供给定位目标热卡的 80%(C 。随着病情的稳定可以逐渐增加到 100%(E 。

3. 入 ICU 第 1周进行 PN 的重症患者, 应使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂 (D 级

4. 肠外营养应适度控制患者血糖 (B , 血糖 (110– 150 mg/dL为适宜 (E 级。

5. 肠外营养支持应当考虑使用谷氨酰胺(C

6. 在肠外营养支持患者中, 应不断尝试给予肠内营养支持, 只有在肠内营养占总能量供给的 60%时才可停用肠外营养(E 。

八.呼吸衰竭

1. 高脂、低碳水化合物的营养配方不推荐在 ARDS 患者中使用(E 。

2. 在 ARDS 患者中,应使用高能量浓度的营养液,控制水分摄入(E 。

3. 应监测血清磷酸盐水平(E 。

九.肾衰竭

1.ICU 急性肾损伤患者中,应使用标准的肠内营养配方,标准的蛋白热量供给。如果出现明显的电解质异常,营养液中电解质成分应当被考虑(E 。

2. 血透及 CRRT 患者,应提高蛋白摄入量,最高可至 2.5g/kg/day(C 。

十.肝脏衰竭

1. 常规的评估方法在肝硬化或者肝衰竭的患者中应当慎重使用, 因为水肿等因素会导致其准确性及可靠性会降低(E 。

2. 肠内营养支持在肝脏疾病患者中更好,肝功能衰竭患者不应限制蛋白质摄入

(E 。

3. 肝性脑病患者推荐使用支链氨基酸(C 。

十一.急性胰腺炎

1. 入院时应评估急性胰腺炎患者的严重程度(E 。重症急性胰腺炎患者,在液体复苏完成后应尽快放置鼻肠管开始肠内营养(C 。

2. 中度急性胰腺炎患者不需要营养支持(C 。

3. 急性重症胰腺炎患者可以通过十二指肠途径喂养(C 。