精神科病例标准化病人精选版

精神科病例标准化病人 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

精神科病例标准化病人

——抑郁症

案例：男/女性，38岁，由家属（妻子/丈夫）供史，可靠。

主述：

反复情绪低落、兴趣下降1年，复发2周。

现病史：

患者1年前工作压力大，出现情绪低落，整天闷闷不乐，无愉快感，凡事都提不起劲，感到“心里压抑，高兴不起来”。诉说反应迟钝，感觉“脑子像涂了一层浆糊样”。渐渐行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，不想去上班，不愿外出，不愿参加平时喜欢的活动和业余爱好。睡眠差，早醒，一般比平时早醒2-3小时，白天精神差，疲乏，没精打采。到当地医院神经内科就诊，查脑电图正常，脑CT正常。诊断“情绪障碍”，服百优解1片/日，2个多月好转，渐恢复正常上班，自停药物。2周前与同事为工作之事产生分歧，发生争执后诉症状复现，逐渐加重，近日整天悲观绝望，郁郁寡欢，称自己无能力、无作为。伴有阵阵心慌不适。注意力不易集中，记忆力明显下降，食欲下降，体重明显消瘦。难以坚持正常工作。在本人同意下被

家人送来我院住院治疗。

既往史：

10年前做过阑尾炎手术。既往无兴奋话多、精力过剩等表现。否认精神活性物质使用史和夜游史。无心肺肝肾等重要脏器疾病史、无头颅外伤史、无手术史、无食物药物过敏史、无传染病史和输血史。有预防接种史。

个人史：

重庆本地人，大学文化，中学语文老师，已婚，有一女儿。（女性则还要询问月经史）夫妻感情可，家庭和睦。病前性生活协调。既往身体健康，性格偏外向。病前与同事相处融洽，无烟酒及其它不良嗜好。平时喜欢看书、看韩

剧、旅游等。

家族史：

否认两系三代精神疾病史。

体格检查：

神志清楚。T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。未发现特殊阳性体征。神经系统检测也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、

对称，未引出病理反射。

实验室辅助检查：

门诊实验室检测结果显示：血无阳性发现；心电图正常；胸片检查结果阴

性。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：心境障碍（抑郁发作）。

诊断依据：根据《中国精神疾病诊断与分类标准-第3版》

（1）症状标准：1.情绪低落2.兴趣下降3.精力不济4.自我评价降低5.无

价值感6.睡眠障碍7.食欲下降。

（2）病情严重程度标准：1.自知力受损2.社会功能受损3.生活自理能力

下降。

（3）病程标准：发作性病程，病期达1年，复发2周。

（4）排除标准：排除精神活性物质和躯体疾病所致精神障碍，排除精神分

裂症。

2.鉴别诊断

（1）器质性精神障碍

（2）应激相关障碍

3.进一步检查

（1）尿、粪常规、肝肾功、甲状腺功能、脑电图、头颅磁共振，进一步排

除器质性疾病。

（2）汉密尔顿抑郁量表，评估患者疾病严重程度和风险。

4.治疗原则：综合治疗

（1）一般治疗：注意休息，避免过度劳累、精神紧张、补充营养，家属24小时陪护，防止自伤自杀等意外。

（2）药物治疗：抗抑郁药物，睡眠药物，改善脑功能和记忆药物。

（3）物理治疗：脑功能治疗，经颅磁刺激治疗，电休克治疗

（4）心理治疗：支持治疗，认知行为治疗等

（5）预防复发：药物维持治疗，定期复诊。

剧本（问诊）：精神科视为“精神检查”，是考核重点。

医生：你好，我是xx大夫，精神科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名（

眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）

患者：我叫XX。（有些不自然地和医生握手）

医生：多大年纪了（微笑）

患者：38岁。（表情悲伤，情绪稍微放松了一些）

医生：家住哪里？

患者：江北区XX

医生：你做什么工作？

患者：中学老师，班主任。教初三毕业班。

医生；那压力很大哦。不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服（关切的表

情，适当的肢体语言）

患者：心情不好（说话提不起精神，头低垂）

医生；能给我讲讲大概从什么时候开始的吗。（适当肢体语言和表情）

患者：估计应该有1年了（说话间眉头紧凑）

医生：心情不好到什么程度呢，是持续不好还是断断续续的？

患者：就是每天都感觉很难受，心里像被掏空了一样，感觉是过一天是一天，连工作也不想去上，这1年多中间有段时间要好点，能坚持工作，最近

这2周更严重了。（说话唉声叹气）

医生：心情不好主要是早晨严重还是下午或晚上。

患者：早晨要明显些。

医生：你这么严重，想到什么人能帮助你？比如向家人或朋友寻求帮助（安慰

性的表情）

患者：他们帮不了我的，我也不想让家人担心我，他们不知道我有多难受。

（开始流泪）

医生：你很难受，那你难受时想过一些消极想法吗比如一些极端的想法或行为

患者：的确现在是生不如死，有时真的想跳楼算了，但为了亲人还没有做好不想活的打算。我的女儿才10岁。（声音哽咽）

医生：我们能体会你现在的心情，你这个情况在我们科很常见的，我们可以帮助你回到以前的状态。（抚摸肩膀表示安慰，递给纸巾）让我们来深入

了解一下你的情况以能更好地帮到你，好吗？

患者：谢谢医生，你继续问吧。（放松了些心情）

医生：你的心情不好，有没有持续超过2周的时间？

患者：最近这2周一直是持续不好的。

医生：您能讲一讲除了心情不好，还有没有其它跟平常不同的一些体验，如思考问题时的反应速度如何（做一些安慰的手势和表情，可以有语言的安

慰）

患者：明显比以前慢了，脑袋像涂了浆糊。

医生：以前的兴趣爱好呢？

患者：一点都没有了。

医生：遇到使你高兴的事情还能高兴起来吗？