梅毒感染孕产妇的处理及保健

梅毒感染孕产妇的处理及保健

第一节妊娠梅毒的诊断及处理

妊娠梅毒指妊娠期发生或发现的梅毒。妊娠期梅毒除影响孕妇本人健康外，还可能通过母婴传播传染给胎儿或新生儿，造成妊娠不良结局和先天梅毒。因此在妊娠期应及早发现梅毒感染，及早处理，减少梅毒对母亲和胎儿的危害。

一、诊断依据

梅毒可分为后天获得性梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒的病程在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒。晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管和神经梅毒、晚期潜伏梅毒等。妊娠期既可发生早期梅毒，也可发生晚期梅毒。

（一）一期梅毒

1．流行病学史有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。

2．临床表现

（1）硬下疳：潜伏期一般为2-4周。一般为单发，但也可多发；直径约1-2cm，圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚、边缘略隆起，疮面清洁；触诊基底坚实、浸润明显，呈软骨样的硬度；无明显疼痛或触痛。多见于外阴部位。

（2）腹股沟或患部附近淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。

3．实验室检查

（1）暗视野显微镜检查：硬下疳处或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。

（2）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足2-3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查。

（3）梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性，少数可阴性。

（二）二期梅毒

1．流行病学史有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或有输血史（早期梅毒患者为供血者）。

2．临床表现可有一期梅毒史，病期在2年以内。

（1）皮损呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，常泛发对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状，可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形。

（2）全身浅表淋巴肿大。

（3）可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。

3．实验室检查

（1）暗视野显微镜检查：二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体。

（2）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。

（3）梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。

（三）三期梅毒（晚期梅毒）

1．流行病学史有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或有输血史。

2．临床表现可有一期或二期梅毒史，病期2年以上。

（1）晚期良性梅毒：可出现皮肤黏膜损害，如结节性梅毒疹、近关节结节、皮肤树胶肿等。也可发生骨梅毒、眼梅毒及其他内脏梅毒。

（2）神经梅毒，可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨等。

（3）心血管梅毒，可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。

3．实验室检查

（1）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性，少数可阴性。

（2）梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。

（3）脑脊液检查，白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的原因；脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性。这些均提示神经梅毒。

（4）皮损组织病理检查，有三期梅毒的组织病理变化。

（四）隐性梅毒（潜伏梅毒）

1．流行病学史有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或有输血史。

2．临床表现无论早期或晚期隐性梅毒。均无任何梅毒的临床表现。妊娠梅毒常见为隐性梅毒。

3．实验室检查

（1）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。

（2）梅毒螺旋体抗血清学试验：阳性。

（3）脑脊液检查：无异常发现。

二、诊断与鉴别诊断

梅毒的诊断可分为疑似病例和确诊病例。临床上一般均要求对梅毒病例做出确诊诊断。因此需要做非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试

验两种试验。如果限于临床条件，不能做两种试验，应该将患者转介至有条件的医疗单位。

梅毒的临床表现复杂，要鉴别的疾病很多，鉴别时要注意以下事项：①有无感染史；②皮疹的临床特点；③梅毒螺旋体检查；④梅毒血清反应；⑤必要时做组织病理检查。妊娠梅毒多为隐性梅毒。

三、治疗

（一）一般原则

1．及早发现，及时治疗由于早期治疗可以得到更好的妊娠结局，所以要求梅毒感染的孕产妇应及早发现，及时给予治疗。

2．足量、全程治疗对于妊娠早、中期发现的妊娠梅毒，通过正规、足量的抗梅毒治疗可以避免不良妊娠结局的发生。对于妊娠晚期发现的妊娠梅毒，经过治疗可降低先天梅毒、早产和死亡的发生率。

在妊娠早期，针对孕妇的梅毒治疗是为了使胎儿不受感染；在妊娠晚期，在治疗孕妇的同时，也治疗感染的胎儿，在分娩前达到治愈的效果。有报道显示，尽管经过适当的治疗，梅毒孕妇仍有14%的胎儿会死亡或受感染，这与治疗的妊娠时期有明显关系。有研究认为孕期至少有30天的充足治疗才能有效地预防先天梅毒。如果到了孕晚期才治疗，则胎儿感染梅毒的发生率明显增高。因此，对于妊娠梅毒的治疗，推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程。

3．首选青霉素妊娠梅毒的治疗应依据不同病期梅毒给予相应的治疗，以青霉素治疗为主，禁用四环素、多西环素及米诺环素。

4．全程追踪及随访治疗后要经过足够时间的追踪观察和随访。

5．性伴检查和治疗对梅毒感染孕产妇的配偶/性伴应同时进行梅毒的检查，若发生感染，应给予及时、规范的治疗。

（二）治疗方案

梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素。根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同）。对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立即给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行。对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗。在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗。

青霉素过敏用上述方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治。

如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅毒的治疗方案，可参见相关治疗指南。