呼吸机的适应症、禁忌症、临床应用

呼吸机的临床应用

机械通气的目的、适应证和禁忌证

一、机械通气的目的

（一）机械通气的生理目的

1. 支持或维护肺部的气体交换：

①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH 保持在正常范围。

例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。

急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO２升高(允许性高碳酸血症)。

②维持正常动脉血氧合，使 PaO２、SaO２和 CaO２保持在能接受的

范围，SaO２> 90 %，PaO２> 60 mm Hg。

2. 增加肺容量：

①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以

预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。

②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC

的增加。

3. 减少呼吸功：

气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。

（二）机械通气的临床目的

1. 纠正低氧血症。

2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，

*但不必要恢复 PaCO２至正常范围。

3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。

4. 纠正呼吸肌群的疲劳。

5. 手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，为安全使用

镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。

6. 降低全身或心肌的氧耗量：

*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。

7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机

械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。

二、机械通气的适应证

（一）预防性通气治疗

预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：

1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者

①长时间休克；

②严重的颅外伤；

③严重的 COPD 患者腹部手术后；

④术后严重的败血症；

⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。

2. 减轻心血管系统负荷

①心脏术后；

②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后

（二）治疗性通气治疗

*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；

*不能维持有效的自主呼吸，

*近期内也不能恢复有效自主呼吸，

*呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。

1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：

① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。

*但这类患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。

*如保守治疗无效，呼衰加重，pH < 7.2～7.25；呼吸频率 > 30-40 次/分，PaCO２上升快，PaO２< 45 mm Hg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气或常规机械通气)。

②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。

呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO２为 0.6 时，PaO２< 60 mm Hg，可考虑机械通气治疗。

③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全

时。

④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。

如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭

此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用 PSV 模式以减轻对循环系统的影响。

2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：

①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。

②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林－巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO２潴留。

* 当最大吸气压力 < 24 cm H２O或肺活量 < 15 ml/kg，呼吸频率 > 30～40 次/分，可行机械通气。

③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。

三、机械通气的禁忌证

通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：①巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。

②张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。

③大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。

④活动性肺结核出现²¥散时。