牙髓病和根尖周病的治疗讲解

牙髓病和根尖周病第三篇牙髓病和根尖周病第九章牙髓及根尖周组织生理学特点第十章病因及发病机制第十一章检查及诊断方法第十二章牙髓病的分类、临床表现及诊断第十三章根尖周病的分类、临床表现及诊断第十四章治疗概述第十五章活髓保存治疗第十六章感染牙髓的治疗方法第十七章根管治疗术第九章牙髓及根尖周组织生理学特点第一节牙髓形态及组织结构第二节牙髓的功能第三节牙髓增龄性变化第四节根尖周组织生理学特点第一节牙髓形态及组织结构特点无让性牙本质包围基质富含纤维且具有粘性无有效的侧支血液循环第一节牙髓形态及组织结构一、形态学特点1、肉眼观察：坚实、粘性和具有弹性的实体组织2、显微镜下：分为4层●成牙本质细胞层：牙髓最外层，由成牙本质细胞体构成，其间含毛细血管和神经纤维●无细胞层（成牙本质细胞下层）：内有血管、神经、成纤维细胞的胞浆突。

某些年轻牙髓和老年牙髓中无此层●多细胞层：内含成纤维细胞和储备细胞●固有牙髓（中央区）：牙髓组织的核心和主体，内含较多血管、神经。

第一节牙髓形态及组织结构二、结构特点（牙髓由细胞、细胞间质、细胞间液组成）（一）细胞●成牙本质细胞：形成牙本质，是复合体的特征性细胞，牙髓周边呈栅栏状排列。

成牙本质细胞突伸入牙本质小管。

●成纤维细胞：牙髓主体细胞，成牙本质细胞的前体细胞，产生明胶状基质和胶原纤维。

●防御细胞：巨噬细胞：吞噬和抗原提呈作用。

其他细胞：树突、淋巴、肥大细胞●储备细胞：原始、未分化间质细胞，可分化成不同类型细胞。

第一节牙髓形态及组织结构（二）细胞间成分：1、胶原纤维：●交织成网状：由成牙本质细胞和成纤维细胞合成分泌。

●支持其他结构成分●细小纤维逐渐成熟变粗变长，最后导致牙髓纤维化。

2、基质及组织液：●基质：●主要为蛋白多糖，呈不定形胶状物质。

●支持和包绕有形成分；血管与细胞间传递介质；抵抗感染扩散的屏障。

●组织液：来源于毛细血管，利于可溶性物质来往于基质中第二节牙髓的功能一、形成功能：1、原发性牙本质初期形成的牙本质，管状，排列规律2、继发性牙本质原发性牙本质形成之后，继续形成的牙本质，呈波纹状，形成速度慢，牙行使功能后形成，又称功能性牙本质3、修复性牙本质刺激性牙本质，外界刺激诱发形成，形成速度快，小管数目少，不规则，敏感性差。

若形成过快，基质中含细胞或组织，又称骨样牙本质第二节牙髓的功能二、营养功能：1、血管：●从根尖孔向冠部行走，向周边发出分支，最后形成毛细血管●牙髓无有效侧支循环●根髓内存在动、静脉吻合●炎症时，管壁过度扩张，组织压升高2、淋巴管：●起源于牙髓周边，汇集后出根尖孔●毛细淋巴管内皮细胞间隙大，基底膜不连续●炎症时，可移走过多组织液等，降低组织压3、牙本质液：●来源于组织液，占牙本质总体积22%●成分与血浆相似●维持牙本质的生理功能第二节牙髓的功能三、感觉功能（一）神经分布：●从根尖孔向冠方和周边行走并分出细支●组成：有髓鞘的A 纤维（牙本质敏感）无髓鞘的C纤维（牙髓炎）●功能：牙髓感觉神经末梢为痛觉感受器，任何刺激作用于牙髓只有痛觉●牙髓神经纤维的生理特点●疼痛不能定位：髓内神经无本体感受器及神经分布复杂第二节牙髓的功能三、感觉功能（一）炎症时疼痛的机制1、组织压升高：（1）炎症反应早期：局部组织水肿，压力升高、疼痛（2）炎症反应后期：组织坏死，脓肿形成，压力更高，疼痛剧烈2、炎症介质：（1）血管炎症介质：扩张血管，增加通透性，组织压升高，疼痛（2）神经炎症介质：可兴奋神经纤维，诱导神经纤维痛觉过敏第二节牙髓的功能3、阀门控制学说第二节牙髓的功能四、防御功能：（一）疼痛：痛觉引起肌肉运动，血液变化，发挥保护作用（二）修复性牙本质形成：1、目的：保护牙髓免受进一步有害刺激2、修复性牙本质特点：矿化度高、小管数目少、对刺激反应性低3、与形成量有关因素：牙本质破坏越多，形成越多；龋病进展速度越快，形成相对越少4、形成步骤：（三）炎症反应：1、急性炎症反应：组织释放炎症介质，毛细血管通透性增加2、慢性炎症反应：损伤因子持续存在，导致炎性肉芽肿形成第三节牙髓增龄性变化一、体积变化1、继发性牙本质形成2、髓室、髓角、根管、根尖孔形态变化3、修复性牙本质形成二、结构变化1、成纤维细胞：大小、数目减少2、成牙本质细胞：高柱至立方或扁平3、牙髓基质：更加粘稠4、胶原纤维：纤维变性5、神经、血管：营养不良性钙化三、功能变化1、防御和修复功能逐渐丧失2、对外界刺激的敏感性降低第四节根尖周组织生理学特点一、牙骨质（一）结构特点：1、牙根冠方2/3牙骨质：薄的层板状结构2、牙根根尖1/3牙骨质：较厚不规则层板状结构3、组织学根尖孔、解剖性根尖孔（二）功能：1、基本功能：将牙周膜主纤维附着于根面上2、补偿功能：根尖1/3牙骨质可不断沉积，补偿牙冠磨损3、修复功能：（1）修复因炎症导致的病理性吸收（2）修复因牙移位导致牙根生理性吸收（3）根端硬组织屏障的形成第四节根尖周组织生理学特点二、牙周膜（一）组织结构：由胶原纤维和疏松结缔组织构成（二）神经分布：内有触觉感受器和痛觉感受器（三）侧支循环丰富：1、牙槽动脉进入根尖孔前分支2、血管通过筛状孔进入牙周膜3、牙龈血管分支进入牙周膜（四）作用：1、对牙起悬吊和支持作用2、丰富的血供有营养牙骨质作用3、炎症刺激下，未分化间质细胞可分化成各种细胞4、牙周上皮剩余细胞受刺激可增值成囊肿第四节根尖周组织生理学特点三、牙槽骨（一）固有牙槽骨：1、薄层致密骨：构成牙槽窝内壁，X线为连续阻射白线，又称硬骨板。

2、炎症时硬骨板变模糊、中断、消失，但矿物质吸收30~50%时X线才能显示。

3、又称筛状板：有许多小孔，为血管神经进出通道，使牙周间隙处于让性环境中，炎症时压力所致的疼痛较轻。

（二）支持骨第十章病因及发病机制第一节细菌因素第二节物理因素第三节化学因素第四节免疫因素第一节细菌因素一、致病菌1、炎症牙髓：细菌种类与牙髓感染途径和髓腔开放与否有关1）髓腔未开放：牙本质深层细菌，兼性厌氧球菌和厌氧杆菌2）髓腔开放：主要为口腔内细菌，包括真菌。

第一节细菌因素一、致病菌2、感染根管：含有坏死牙髓的根管1）细菌：5~8种细菌的混合感染，主要是厌氧菌尤其是专性厌氧菌2）优势菌：1~2种，卟啉单胞菌和普氏菌最常见。

3）优势菌与症状和体征有关：●卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌：与根尖部疼痛、肿胀、叩痛、窦道形成有关●牙髓及牙龈卟啉单胞菌、产黑色素普氏菌：与急性根尖周炎、根管内恶臭有关●放线菌：与顽固性根尖周病、窦道经久不愈有关第一节细菌因素一、致病菌3、根尖周组织：1）根尖周肉芽肿：无菌环境，细菌易被杀灭2）根尖周脓肿：内有多种细菌，消化球菌、消化链球菌、米勒链球菌、口腔类杆菌、卟啉单胞菌、普氏菌、梭形杆菌检出率高第一节细菌因素二、感染途径1、牙本质小管1）龋病是牙髓感染最常见原因：细菌及其毒性产物通过牙本质小管2）牙本质小管直接暴露于口器菌群：CEJ处>1万根/mm2牙髓感染3）细菌在牙本质小管中的移动：速度缓慢，首先产酸菌侵入并使管壁脱矿，随后产水解酶类菌分解有机成分使管壁扩大，毒性产物比细菌侵入速度快。

第一节细菌因素2、牙髓暴露龋病、牙折、楔状缺损、磨损、隐裂等均可引起，细菌直接侵入牙髓3、牙周途径牙周病时细菌通过根尖孔或侧支根管进入牙髓引发牙髓感染称逆行性感染4、血源感染引菌作用：受损或病变组织将血流中的细菌吸收到自身所在的部位。

牙髓的防御机制不能清除滞留的细菌时即可定居、繁殖，导致感染。

第一节细菌因素三、致病机制菌体成分：许多成分具有抗原性，诱发免疫反应细菌产生有害物质：直接毒害组织细胞间接导致组织损伤：炎症反应、免疫反应第一节细菌因素1、内毒素：1）胞壁脂多糖：革兰氏阴性菌死亡或活菌释放2）诱发炎症反应：强致炎因子，导致肿胀、疼痛、骨吸收3）直接毒害作用：细胞损害4）引发免疫反应：加重组织损伤2、酶：1）产生和释放各种酶：胶原酶、透明质酸酶、蛋白酶2）致病性：致组织破坏，感染扩散，细菌保护3、代谢产物：1）直接毒害细胞：氨、硫化氢、有机酸2）刺激炎症介质释放：IL-14、荚膜、纤毛、胞外小泡：保护菌体，利于附着第一节细菌因素四、宿主对细菌感染的反应1、炎症反应：1）代谢产物：牙髓与细菌接触之前可发生炎症反应2）炎症介质：神经肽、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、多巴胺、β水解酶、补体3）病理生理过程：血管扩张、通透性增加、血浆渗出、趋化白细胞、骨吸收、疼痛、免疫调理2、免疫反应：1）抗原提呈细胞：抗原诱发试验性牙髓炎中可见2）免疫球蛋白、肥大细胞等：牙髓及根尖周病变中3）NK细胞、T细胞：在牙髓及根尖周病变中可检出炎症过程中炎症介质的作用名称●P物质、降钙素基因相关素、神经激肽酶●多巴胺、β水解酶、神经肽Y●组胺、5-羟色胺缓激肽●前列腺素、白三烯作用●疼痛传递，血管收缩和扩张调节，其他炎症介质的释放。

●同上●炎症早期，血管通透性增加，血浆渗出，参与疼痛反应。

•炎症后期，增加血管通透性，趋化白细胞，促进骨吸收，致痛第二节物理因素一、创伤1、急性创伤：外伤、医疗意外、2、慢性创伤：咬合创伤二、温度1、备洞产热2、充填材料和抛光材料三、电流四、激光第三节化学因素一、充填材料1、毒性：塑料、树脂、ZOE2、微漏3、牙本质涂层内细菌二、酸蚀剂和粘结剂1、酸蚀剂：酸的强度、时间、剩余牙本质厚度2、粘结剂：可刺激牙髓，较小三、消毒药物1、窝洞消毒2、根管消毒3、牙髓失活第十一章检查和诊断方法第一节收集病史第二节基本临床检查第三节选择性临床检查第一节收集病史一、主诉1、患病部位2、主要症状3、时间二、现病史1、疼痛发作的方式2、疼痛的部位3、疼痛程度4、加重或减轻疼痛的因素5、治疗对疾病的影响三、系统病史：1、患病史2、用药史3、其他第二节基本临床检查一、视诊1、口内视诊2、口外视诊二、扪诊三、探诊1、龋洞和髓腔探诊2、牙周探诊四、叩诊1、水平叩2、垂直叩五、牙髓活力温度测试1、操作方法：1）冷诊法2）热诊法2、临床意义：1）无反应2）短暂轻度或中度不适3）刺激去除后疼痛即刻消失4）刺激去除后疼痛持续第三节选择性临床检查一、牙髓活力电测验二、咬诊三、染色法四、透照法五、选择性麻醉六、试验性备洞七、X线检查第十二章牙髓病的分类、临床表现及诊断第一节分类1、组织病理学分类2、临床分类3、转归第二节临床表现和诊断1、可复性牙髓炎2、不可复性牙髓炎3、牙髓坏死4、牙髓钙化5、牙内吸收第一节分类一、组织病理学分类1、牙髓充血1）生理性牙髓充血2）病理性牙髓充血2、急性牙髓炎1）急性浆液性牙髓炎2）急性化脓性牙髓炎3、慢性牙髓炎1）慢性闭锁性牙髓炎2）慢性溃疡性牙髓炎3）慢性增生性牙髓炎4、牙髓坏死与坏疽5、牙髓退变1）空泡性变2）纤维性变3）网状萎缩4）钙化6、牙内吸收第一节分类二、临床分类1、可复性牙髓炎2、不可复性牙髓炎1）急性牙髓炎2）慢性牙髓炎3）逆行性牙髓炎3、牙髓坏死4、牙髓钙化1）髓石2）弥漫性钙化5、牙内吸收第一节分类三、转归可复性牙髓炎牙髓退变牙髓坏死完整无炎症牙髓不可复性牙髓炎根尖周炎牙内吸收第二节临床表现和诊断一、可复性牙髓炎（reversible pulpitis）是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现1、临床表现1）症状：a、温度刺激痛b、无自发痛2）检查：a、有牙体缺损或深牙周袋b、温度测为一过性敏感，尤其是冷测c、无叩痛第二节临床表现和诊断2、诊断要点1）无自发痛史2）可有牙体缺损或深牙周袋3）一过性敏感3、鉴别诊断1）深龋2）不可复性牙髓炎3）牙本质过敏第二节临床表现和诊断二、不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis）（一）急性牙髓炎（acute pulpitis）1、临床表现1）症状：a、自发性阵发性痛b、夜间痛c、温度刺激痛加重d、疼痛不定位2）检查：a、牙体缺损b、探痛明显c、温度测诱发持续痛d、晚期叩痛第二节临床表现和诊断2、诊断要点1）典型疼痛症状2）有牙体、牙周病变3）温度测可定位患牙3、鉴别诊断1）三叉神经痛2）龈乳头炎3）急性上颌窦炎第二节临床表现和诊断二、不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis）1、临床表现1）慢性闭锁型牙髓炎a、症状：无明显自发痛、长期冷热刺激痛b、检查：深龋洞、充填体等探诊感觉迟钝，无露髓孔温度测反应迟钝轻度叩痛第二节临床表现和诊断（二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis）2）慢性溃疡性牙髓炎a、症状：无明显自发痛，食物嵌塞痛、冷热刺激痛。