常见凝血功能异常的临床思维新

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病例3
诊断：1.DIC 2.脑梗死（左侧丘脑、左侧枕叶）脑出血（左侧额叶） 3.冠心病 阵发性房颤、房扑
治疗：3月13至3月17日冷沉淀45U
3月18日复查凝血功能：PT 16.9秒，APTT 37.5秒，FIB 0.88g/L， D-Dimer＞20.0mg/L。
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D-Dimer
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14
D-Dimer
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病例1
林某某，男，48岁 既往：多发性骨髓瘤IgA K轻链型（ISS分期 III期） “发热、咳嗽咳痰2天”入院。入院前1日曾食用过草莓。12月24日 “VAD”方案结束。 查体：牙龈渗血，皮肤未见瘀斑瘀点，双肺呼吸音粗，双肺可及中等 湿啰音，左下肺尤著。 入院后主要检查： 肺部CT平扫：两肺多发感染伴双侧积液。心包少量积液。左侧部分肋 骨骨折，骨痂形成。 血常规：WBC 1.5×10^9/L，NE 1.1×10^9/L，HGB 73g/L， PLT39×10^9/L，CRP 132mg/L； 凝血功能：PT 22.6秒，APTT 85.5秒，Fib 2.66g/L，D-Dimer 5.38mg/L； IgG：3.55g/L, IgA:81.90g/L, IgM:0.10g/L； 细菌内毒素：2.866 Eu/ml。
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病例3
DIC原因？
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病例3
肿瘤标志物：TPSA 473.16ng/ml；FPSA ＞30.0ng/ml。 2015.3.16泌尿系B超：膀胱结石，前列腺增大多发小结石； 2015.3.18骨ECT：肿瘤广泛骨转移；2015.3.18前列腺MRI：前 列腺增生伴多发结节形成，部分结节恶变；骨盆骨质多发异 常信号，不除外转移可能。
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病例2
诊断：1.凝血功能障碍 2.上消化道出血 3.心房颤动
治疗：补液、抑酸、止血； 维生素K1 20mg，输注冷沉淀 5u
复查：PT 27.3秒，INR 2.24，APTT 46.8秒，FIB 4.32g/L，DDimer 1.81mg/L；
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病例2
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病例4
陈某某，男，90岁 因“发热、咳嗽咳痰3天”入住温岭市第四人民医院。 诊断为：肺炎 治疗：先后予头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦针治疗约2周。
入院2周后查房时发现全身皮肤多发大片瘀斑。 急查血常规：血三系无明显异常；凝血功能常规：PT 36.2秒， APTT 60.1秒，FIB 2.82g/L，D-Dimer 1.4mg/L。
3月16日起：LMWH 0.4ml q12h ih 3月18日起：比卡鲁胺片50mg qd
亮丙瑞林针3.75mg ih 唑来膦酸针
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病例3
3月19日复查凝血功能：PT 12.3秒，APTT 31.2秒，Fib 5.47g/L， D-Dimer 1.2mg/L。
比卡鲁胺片 3.16 亮丙瑞林针 LMWH 唑来膦酸针
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病例2
李某某，女，88岁 因“皮肤瘀斑2天，呕血、血尿1天”入院。 1天前因“呕吐咖啡样胃内容物”送至台州市中西医结合 医院，考虑“上消化道大出血”予“奥美拉唑针，奥曲肽 针，血凝酶针”治疗后症状好转，为进一步诊治送至我院 急诊科。 查体：四肢散在瘀斑瘀点，房颤心律。 急诊凝血功能：PT 41.7秒，INR 3.39。 既往：“房颤”病史2年余，2015.3.17开始口服“华法林 1.25mg bid”口服至今，未监测凝血功能。
常见凝血功能异常的临床思维
台州市中心医院 血液科 徐玲珑
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1
凝血途径的生理过程
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2
凝血途径的趣味记忆
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3
APTT（内源性凝血途径）
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4
APTT（内源性凝血途径）
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5
PT（外源性凝血途径）
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6
PT（外源性凝血途径）
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11
鱼精蛋白副凝试验（3P）
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12
D-Dimer
• 纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维 蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维 蛋白产物（FDP），FDP由下列物质：X-寡 聚体（X-oligomer）、D-二聚体（D-Dimer ）、中间片段（Intermediate fragments ）、片段E(Fragment E）组成。
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病例3
童某某，男，68岁。 “痰中带血3天”入院。 3天前在家中出现痰中带血丝，10余次/天，量不多，能自止，无牙龈渗 血、鼻衄，无黑便、肉眼血尿，无皮肤瘀斑瘀点。 1天前，我院门诊，血常规： WBC 6.3×10^9/L，HGB 122g/L，PLT 59×10^9/L；凝血功能：PT 18.6秒，APTT 45.3秒，FIB 0.61g/L，D-Dimer ＞20mg/L。 1月前因“脑梗死（左侧丘脑、左侧枕叶）脑出血（左侧额叶）”我院神 经内科治疗，现服用“瑞舒伐他汀钙”、“奥拉西坦”改善症状。 既往：阵发性房颤、房扑，冠心病、痛风。 查体:右侧臀部、右侧大腿可见散在红色斑片状皮疹，余无明显阳性体征。
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病例1
诊断：1.多发性骨髓瘤 IgA K型（ISS III期） 2.化疗后骨髓抑制 3.肺部感染 4.凝血功能障碍
治疗：哌拉西林他唑巴坦抗感染 输注红细胞悬液2u，新鲜冰冻血浆480ml。
复查凝血功能：PT 20.6秒，APTT48.3秒。 牙龈渗血停止。
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病例1
7
TT
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8
来自百度文库
TT
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血浆纤维蛋白原（Fib）
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10
鱼精蛋白副凝试验（3P）
• 凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP（ 主要为X片段）形成可溶性纤维蛋白单体复 合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可 溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单 体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈纤维状 ，絮状或胶冻状态沉淀，这种不需要加凝 血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固。
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病例4
患者特点：1.长期应用广谱抗生素头孢哌酮/舒巴坦钠 2.长期卧床，生活不能自理，进食不足
诊断：凝血功能障碍（药物相关性）