二甲医院评审资料
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规〔医院下发〕2.医务人员档案资料〔医务人员资料证书复印件：医务科〕3.科室人员排班表存档：2021年至目前的排班表〔无执业医师资格者不能单独排班〕4.临床诊疗指南：统一购置、印刷？5.临床技术操作标准：统一购置、印刷？二.医疗质量持续改良管理1.医院医疗核心制度：?规章制度和岗位职责汇编?2.专项管理〔医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等〕：?规章制度和岗位职责汇编?3.医务科医疗质量检查结果及反响资料4.科室质控记录本〔医疗质量管理与持续改良记录本〕：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2021年病历书写标准、2021年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件〞、“抗菌药物临床合理应用〞文件等5.药物不良反响登记本及相关制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：?规章制度和岗位职责汇编?；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作标准3．科室手术分级管理制度〔要明确科室医师具体的手术权限〕 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗平安管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗平安应急预案及处理流程〔包括医务科、护理部等科室下发的预案〕 3.科室医疗平安管理制度：如1〕、危急值报告制度及危急值记录本2〕、***科急危重症应急预案及流程3〕、医疗技术分级管理制度及相关文件4〕、手术分级管理制度及相关文件5〕、抗菌药物分级管理相关文件3〕、***科医疗知情同意制度4.医疗平安管理小组活动记录本 5.医疗过失、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗平安教育记录本8.科室消防平安制度及培训记录本9．过失事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2021年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改良目标、措施及最终结果等。
二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)资料
二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)
资料
本文档列出了二甲医院康复科室评审所需的必备资料目录。
以下是资料目录的详细内容：
1. 患者档案
- 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
- 原发病病历：记录患者原发疾病的病历资料。
- 诊断报告：包括初步诊断和确诊诊断报告。
- 手术记录：如患者曾进行手术治疗，需提供手术记录资料。
2. 治疗计划和进展记录
- 康复治疗计划：详细记录患者的康复治疗计划和目标。
- 康复评估报告：记录患者入院时的康复评估结果。
- 治疗进展记录：记录患者治疗过程中的进展情况，包括康复效果和治疗调整等。
3. 康复护理记录
- 护理评估单：记录患者康复护理过程中的评估结果。
- 护理计划和实施记录：详细记录患者的康复护理计划和实施情况。
4. 检查和检验报告
- 影像学检查报告：包括CT扫描、MRI等影像学检查结果。
- 实验室检验报告：如血液、尿液等相关检验结果。
5. 随访记录和复诊情况
- 随访记录：记录患者治疗后的随访情况，包括复诊时间、随访结果等。
请在评审康复科室时，检查以上列出的资料目录是否齐全。
资料的完整性和准确性对于评估康复治疗效果以及制定后续康复计划非常重要。
注意：本文档仅为参考资料，具体评审要求可能根据医院的实际需要有所变化。
二甲医院评审临床科室必备资料目录版
二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
医院二甲评审汇报文稿
XX县中医院创建二级甲等中医医院评审汇报材料一、深刻分析院情，制订医院发展规划（一）、医院基本情况我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。
目前占地20000M2，建筑面积19334M2,业务用房10272.5M2，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。
现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。
占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。
现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。
医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。
多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。
目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。
二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm )标签填写说明：(1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2 填写“医疗质量管理”。
M1 ——医院管理M2 ——医疗质量管理M3 ——医疗安全M4 ——医疗服务M5 ——教学、科研管理与水平M6 ——临床科室管理与技术水平M7 ——医技科室管理与技术水平M8 ——医院绩效(2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4〜5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。
（3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称” + “资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。
⑥科别：为资料整理的科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作人力资源项 目 医师定期考核文件名称： 医师定期考核第周期文件资料目录编号：M1 — 2 —( 6) 科 别：人事科 年度：2009-2011 年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版， 弄清楚之后再做。
二甲医院评审应知应会介绍材料
.-目录第一章全院职工应掌握的内容...........................- 2-第一节医院等级评审相关政策 . .........................- 2 -第二节怎样迎检 . .....................................- 3 -第三节重要应急办理 . .................................- 7 -第二章医疗管理 .......................................- 9-第一节医疗法律法规 . .................................- 9 -第二节医疗质量核心制度 . . (12)第三节医疗安全 . (19)第四节医疗质量管理相关知识 . (24)第五节医院感染管理相关知识 . (28)第六节医保存理应知应会 . (34)第七节医院价格管理应知应会 . (35)第八节传生病知识应知应会 . (36)第九节药事管理应知应会 . (38)第三章其他要点认识 ..................................- 42-第四章模拟检查重要事项 ..............................- 75-第一节模拟三级查房 . .. (75).-第二节模拟核查 . (77)第三节其他相关科室应知应会目录 . (77)第五章二甲评审现场可能访谈的内容 (82)第一节医院功能任务 . (82)第二节医院效劳 . (82)第三节患者安全 . ....................................- 83-第四节医疗质量安全管理与连续改进 . ..................- 85-第五节护理管理与连续改进 . ..........................- 89-第六节医院管理 . ....................................- 89-第一章全院职工应掌握的内容〔公共局部〕第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的看法医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水同样进行综合议论并确立等级的专业技术活动。
二甲医院评审细则护理部分资料
二甲医院评审细则护理部分资料二甲医院护理部分评审细则资料二甲医院护理部分评审细则是为了确保在医疗过程中，护理工作能够高效、规范地进行，提供优质的护理服务，保障患者的安全和健康。
以下是二甲医院护理部分评审细则的详细资料：一、护理人员素质要求：1.持有相关护理专业的学士学位或以上学历；2.具备一定的护理临床工作经验，至少为三年；3.具备扎实的理论基础和专业知识，熟悉护理操作规范和操作技能；4.具备良好的职业道德和职业操守，能够严格遵守医院的规章制度和相关法律法规；5.具有良好的沟通能力和团队合作精神；6.在专业发展中具备学习能力和不断进取的精神。
二、护理工作规范要求：1.护理工作必须遵循医院制定的护理操作规范和护理流程，确保护理工作的规范性；2.护理人员必须按照医嘱执行护理操作，确保护理工作的准确性和安全性；3.护理工作要注重细节，保持环境整洁、安静，确保患者舒适；4.护理工作中必须做好文书记录工作，包括护理评估、护理措施和效果的记录，以及患者的护理需求；5.护理人员必须及时向医生和护士长汇报工作中的问题和异常情况，并能够积极参与讨论和改进措施；6.护理人员要保持学习的热情，不断更新专业知识，提高自身的护理水平。
三、护理质量考核要求：1.护理人员要定期参加护理质量考核，包括理论知识考试和实际操作考核；2.护理质量考核的内容包括护理规范的掌握程度、操作技能的熟练度、护理记录的准确性等；3.护理质量考核的结果将作为评优、评先的依据，并会影响护理人员的绩效考评结果；4.护理质量考核的成绩将作为护理人员进修、升职的重要依据。
四、护理人员培训要求：1.医院将定期组织护理培训课程，包括新技术、新操作和新规范的培训；2.护理人员必须参加护理培训课程，并进行相应考试，以确保对培训内容的掌握；3.护理人员参加培训课程的成绩将作为护理质量考核的一部分。
以上是二甲医院护理部分评审细则的详细资料，通过严格的评审细则，可以确保医院护理工作的规范性和质量，提高护理人员的专业水平和服务能力，为患者提供更加安全和优质的护理服务。
二甲中医院评审科室必备资料
科室台账必备资料盒一中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划（医院文件3年）3、影响中医药特色发挥的问题分析及改进措施4、中医药特色指标的考核分析5、医院发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室综合考核目标（又有中医药特色优势和提高中医临床疗效的指标）7、医院绩效工作管理盒二、技术档案及教育1、科主任资质及医师名册2、科室人员中医药知识培训3、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承人4、科内三基培训计划、措施5、科内人员中医药继续教育学分6、科内人员技术档案7、西学中管理盒三、科室概况及体系管理1、科室基本概况2、科室基本设施、设备3、学科带头人简介4、科室发展规划、年度工作计划、总结（3年）5、科室开展特色服务项目及介绍6、各级各类人员职责（如：核心制度）7、病历书写、质量控制及管理制度盒4、优势病种及临床路径管理1、常见病目录及优势病种诊疗方案、常见病种围手术期中医诊疗方案（手术科室）2、科内优势病种进行分析、总结及评估（3年）及优化诊疗方案3、临床路径实施方案4、临床路径表样稿5、临床路径培训记录6、科室常用诊疗技术培训材料盒5、日常管理资料1、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度2、科内接诊制度（首诊）3、交接班记录、排班记录4、住院病人住院日管理措施5、传染病、应急事件、突发事件管理6、科间协调机制管理7、科室教学、继续教育管理8、科内论文管理9、进修培训计划、外出进修一览表9、实习生带教计划及出科考核盒6、医疗质量管理1、医疗质量管理组织（院级、科级）2、医疗质量管理活动记录（科室质控记录簿）3、医疗质量评价、改进方案、考核记录（院级）4、质控简报5、依法执业、新技术管理6、医疗技术、手术分级管理、手术治疗管理（手术科室）7、抗生素、安全用药管理盒7、输血管理1、输血治疗知情同意书2、输血适应症管理3、临床输血过程的质量管理监控制度与流程4、控制输血感染的方案及处置预案和实施记录5、输血申报登记和用血报批制度6、大量用血管理制度7、应急用血制度8、输血前的检验核对制度9、紧急用血预案10、输血知识定期培训盒8、安全管理1、科内风险核查、风险评估制度、工作流程2、危急值报告、落实、评估管理3、不良事件报告管理、报告记录盒9、中医文化建设管理1、科内中医文化建设。
医院二甲评审资料制度范本
一、目的为了确保医院二甲评审工作的顺利进行，提高医院管理水平，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院二甲评审工作中的资料准备、收集、整理、归档等工作。
三、职责1. 医院评审领导小组负责制定评审资料制度，并监督实施。
2. 各部门负责人负责本部门评审资料的收集、整理和归档工作。
3. 评审资料管理员负责评审资料的汇总、整理和保管工作。
四、评审资料内容1. 医院基本情况（1）医院简介：包括医院历史、规模、科室设置、人员结构等。
（2）医院发展规划：包括医院发展方向、目标、重点建设等。
2. 医疗质量管理（1）医疗核心制度：包括医疗安全、病历书写、抗菌药物管理等。
（2）医疗质量检查结果及反馈资料。
（3）科室质控记录本。
3. 护理管理（1）护士值班制度、护理工作制度、卫生宣教制度等。
（2）护理健康教育制度、手术室安全管理制度等。
（3）护理部必备资料。
4. 药剂科管理（1）药库工作制度、药品购进管理制度等。
（2）药品采购工作制度、药品验收和保管工作制度等。
（3）调剂室工作制度、处方调剂操作规程等。
5. 医院感染管理（1）医院感染管理制度。
（2）消毒供应室保洁制度、供应室消毒灭菌室工作制度等。
（3）传染病人所用物品处理制度、尸体料理制度等。
6. 医疗设备管理（1）医疗设备管理制度。
（2）医疗设备使用、维护、保养记录。
7. 医院财务、人力资源、后勤保障等资料。
五、评审资料收集、整理与归档1. 各部门负责人负责本部门评审资料的收集、整理和归档工作。
2. 评审资料管理员负责评审资料的汇总、整理和保管工作。
3. 评审资料收集、整理和归档工作应确保资料的真实性、完整性、准确性。
4. 评审资料归档应按照时间顺序、类别进行分类整理，并建立目录。
六、评审资料使用与保密1. 评审资料仅限于评审工作使用，未经批准，不得外传。
2. 评审资料保管人员应严格执行保密制度，确保评审资料安全。
3. 评审资料使用过程中，应严格遵守相关规定，确保评审资料不被篡改、泄露。
二甲医院评审支撑材料汇总表
3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科 （室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
1、《腕带识别患者身份识别制度与程序》
2、《腕带在住院患者身份识别中的应用及管理
3.1.4.1
【C】
方案》
3、《腕带标识制度》
手术标本，检查皮肤完整性、动静脉
通路、引流管，确认患者去向等内容
。
3.手术院感风险评估表应在手术结束
后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1、《非手术科室有创诊疗前核查制度》 2、《非手术科室有创诊疗前核查流程》
1.制定规章制度和工作步骤来统一程
序，支持在手术室之外的内科和牙科
等部门的操作，确保正确部位，正确
有手术安全核查与手术风险评估制度 1.有手术安全核查与手术风险评估制
与流程。（★）
度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记
录：
（1）第一步：麻醉实施份（姓名、性别、年龄、病案号）、 手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果 、术前备血情况、假体、体内植入物 、影像学资料等内容。
评审标准
评
价
要
点
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1、医疗查对制度监管小组成员 准入 2、医疗查对制度监管小组职责
1、《患者身份识别制度及重点环节的流程程序
》
3.1.3.1
【C】
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。
下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。
这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。
2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。
评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。
3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。
评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。
4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。
评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。
5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。
评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。
6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。
以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。
二甲医院评审资料
目录1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室2）人员3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务2）必须设有内、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度2）培训方案3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门2）教学工作规章制度和工作规划3）专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件2）能力1.3.3实施住院医师规范化培训1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划2）实施方案3）培训条件4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划2）实施方案3）培训条件4）下级医疗机构进修人员》10人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研3）取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院2）诊断与治疗3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度2）程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2 ）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意1）遵守相关规定2）审核管理程序3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续2）门诊独立接诊空间3）辅检科室保护患者隐私4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流1）医患沟通制度2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育2）技能培训2.3医德医风与医院文化236严禁推诿、拒诊患者。
二级甲等医院评审护理资料
一、护理管理体系：
1.二级护理管理体系（护理组织管理花名册）
2.目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）
3.护理工作制度、护理职责、护理常规、
4.护理质控年计划，季、月考核，护理安全
二、护理人力资源管理：
1.护士管理相关规定
2.护士执业证书
3.重点科室培训证书
4.全院护理人员资格证书
5.护理人员动态登记
6.在职护士培训资料
7.护理继续再教育
8.规范化培训
9.护理部、护工作制度，护理常规、护士岗位职责、
2.护理技术操作资料，
四、护理考核
1.考核标准
2.三基三严考核资料
3.持续质量改进
4.护理质量反馈整改记录
5.差错事故登记表
6.重点部门重点环节管理
7.护理应急预案
8.发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制
五、护理质量
六、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
七、差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程
八、手术室制度、职责，供应室工作流程
九、工休座谈会、满意度调查
一十、护理手册
一十一、护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、
二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿
二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意
见稿
根据二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿，对于作为医
院评审的重要部分之一，临床科室必备资料的清单目录，必须要合理、完整、规范。
对于二甲医院来说，评审临床科室必备资料目录的编制，需要吸纳相关部门、医务人员的意见，以确保内容全面、具体，能够
指导各科室的规范运作。
以下是本征求意见稿的内容章节：
一、患者基本资料
1. 门诊病历
2. 住院病历
3. 电子病历信息
4. 患者诊断小结
二、临床检查资料
1. 影像学资料（如X光、CT、MRI等）
2. 实验室检查数据
3. 生理生化指标、血流动力学监测资料
三、手术及麻醉资料
1. 手术室护理记录
2. 手术操作详细记录
3. 麻醉记录单
四、药物管理
1. 用药审批记录
2. 药品采购记录
3. 药品使用日志
4. 不良反应报告
五、院感管理
1. 感染监测报告
2. 消毒灭菌记录
3. 医废处理记录
六、医疗质控
1. 不良事件报告
2. 医疗事故调查报告
3. 医疗差错及整改措施跟进记录
七、科室管理
1. 科室会议纪要
2. 科室预算执行情况
3. 科室人员培训记录
以上为二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿的初步内容，欢迎各科室根据实际情况，提出适当修改意见，以确保目录内容的完
整性和实用性。
感谢各科室的支持与配合，让我们共同努力，提升医
院的综合服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料在进行二甲评审时，各科室需要准备一系列的材料，以便评审委员会对该科室的工作进行全面的了解和评估。
下面是各科室需要准备的一些主要材料：1.临床相关科室：-临床工作总结：包括该科室的综合情况、临床病种、临床工作进展等。
-临床数据统计表：包括各项临床指标的统计数据、临床质量评估等。
-临床病历总结：精选具有代表性的病例，进行病历点评和分析。
2.检验科室：-检验工作总结：包括该科室的综合情况、检验项目种类、检验工作进展等。
-检验数据统计表：包括各项检验指标的统计数据、质控结果等。
-检验结果解读：对一些特殊的检验结果进行解读和分析，如实验室相关性等。
3.影像科室：-影像工作总结：包括该科室的综合情况、影像设备种类、影像工作进展等。
-影像数据统计表：包括各类影像检查的数量统计、质量评估等。
-疑难病例影像分析：选择具有疑难性的病例，进行影像学分析和解读。
4.手术科室：-手术工作总结：包括该科室的手术情况、手术种类、手术工作进展等。
-手术数据统计表：包括各类手术的数量统计、手术并发症情况等。
-手术病例分析：选择一些具有特殊意义的手术病例，进行手术方法和效果评估。
5.中医科室：-中医工作总结：包括该科室的中医服务情况、中医治疗方法、中医工作进展等。
-中医数据统计表：包括中医诊疗人次、治疗效果评估等数据。
-中医病历分析：选择具有代表性的病例，进行中医病历评估和分析。
此外，各科室还需准备以下共同的材料：-科室人员结构：包括医生、护士、技师等人员的数量和职称结构。
-绩效考核结果：包括各项工作绩效考核的结果和评价意见。
-专业培训记录：包括科室人员参加的专业培训课程、学术会议等记录。
-专业学术成果：包括发表的科研论文、获奖情况等。
综上所述，各科室需要准备的材料包括科室工作总结、数据统计表、疑难病例分析、影像和手术结果解读等，以便评审委员会对该科室的工作进行评估。
这些材料的准备能够展示科室的各项工作指标和医疗水平，并为评审委员会提供全面的了解和评估依据。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料为了保证二甲评审的顺利进行，各科室需要准备一系列的材料。
这些材料包括：1.临床科室准备材料：-患者病历：包括初步诊断、治疗方案、手术记录、术后诊疗过程等信息；-检查资料：MRI、CT等影像学资料，以及血、尿、化验等检查结果；-药物治疗方案和用药记录；-护理记录和病房观察表；-病理检查结果。
2.医技科室准备材料：-仪器设备的规格说明书和使用说明书；-仪器设备的校准和维护记录；-检查、检验、手术操作等过程的操作规程；-样本和试剂的保管和使用记录；-检查、检验、手术操作等过程的质量控制结果；-日常绩效考核和培训记录；-对外交流和合作的资料，如疾病诊断、治疗指南等。
3.护理科室准备材料：-护理操作规程和标准化工作流程；-护理工作质量控制结果和护理满意度调查结果；-各项护理指标的数据统计和分析结果；-护士队伍的人员构成、分级培训和继续教育的记录；-护理疗效评估和改善措施的资料。
4.药剂科室准备材料：-药品管理的规章制度；-药品采购、储存和配送的记录；-药品合理使用的宣传资料和措施；-药物不良反应和药物事故的报告和处理记录；-药品使用的经济分析和质量控制结果。
5.行政后勤科室准备材料：-各种文件、合同、协议等的归档管理；-办公室设备、电脑、网线等的维护和更新记录；-各种行政用品、清洁、消毒用品的使用记录；-生活配套设施的维护和更新记录。
除了上述科室需要准备的材料，评审还需要各科室撰写一份自评报告，报告内容包括科室简介、科室主要工作内容、科室组织架构、人员配置情况、质量管理体系建设情况、科室规范操作规程制定情况、医患沟通和护患关系建设情况、科室绩效考核和改进措施等。
以上是各科室需要准备的材料，这些材料的准备可以帮助评审委员会全面了解科室的工作情况和管理质量，为评审提供重要的参考和依据。
确保各项准备工作的全面和准确是评审的关键之一，对于提升医疗服务质量和科室管理水平具有重要意义。
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二甲医院评审资料一依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）。
4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二．医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危
重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
10.医疗不良事件报告制度及登记本。
五.医院感染管理 1.医院感染管理规范
2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本六.科室医疗技术准入管理1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法。