医院三甲评审应知应会手册

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“三甲复审”应知应会

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目录

第一章如何迎接“三甲复审” (1)

一、三级综合医院评审的基本概念

二、员工如何应对检查

第二章“三甲复审”应知应会题集……………………………………８第一部分:基础知识

第二部分：重要制度与规范

第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求…………………６3

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一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

二、部分医护人员应掌握的内容：

三、医技科室人员应掌握内容:

四、职能部门人员应掌握内容：

五、药事部门人员应掌握内容：

六、营养科人员应掌握内容:

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第一章如何迎接“三甲复审”

一、三级综合医院评审的基本概念

(一）评审结果采用Ａ、Ｂ、C、D、E五档表达方式。

A-优秀Ｂ－良好 C－合格Ｄ-不合格

E－不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求,要到“Ａ－优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

(二)标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCＡ循环原理，P即pｌan,Ｄ即ｄo，C即check，

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Ａ即actiｏn,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

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-- (三)标准条款的通过要求

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二、员工如何应对检查

（一)、如何应对检查者的提问：

１.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题,并说你知道的。不要提供额外的信息,尤其当你不是１０0％确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案,不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

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5.回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词,要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8．要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样,制度有无层层落实。

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（二)、如何应对评审专家的文件审查:

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

３.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会,当检查人员遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时,要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上,同时示谢意。

（三）、评审工作中对全院职工的十点要求

1．牢记本人岗位职责。

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2. 牢记本人岗位相关制度。

3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

４. 了解突发事件处置和应急预案的内容。

5. 仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。

6. 全部医护人员熟悉三基知识。

7. 全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。

8. 全部医护人员正确掌握六步洗手法。

９．全部医护人员应掌握相关核心制度。

10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容

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第二章“三甲复审”应知应会题集

第一部分：基础知识

问答部分：

一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。

答:干粉灭火器:１、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；

3、握住出粉皮管,将皮管朝向火点;

4、距着火点４—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点,将干粉射入火焰基部。

5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。

消防栓:1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门;4、逆时针转动阀门至水喷出;5、进行灭火。

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二、科室质量与安全管理小组的职责是什么?

答:1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成,科主任是科室医疗质量第一负责人。２、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下,负责本科室医、护质量控制工作,定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。

３、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施;制定科室质量与安全工作制度并落实;制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。

4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。

５、每月对科室质量与安全进行检查(不少于一次)，对相关质控指标进

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行分析,提出整改意见并在全科通报。

6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。

三、临床路径的定义是什么?

答：临床路径(Cliｎical ｐathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率,控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言,临床路径针对特定疾病的诊疗全流程,重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

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