病历书写基本规范(年版)

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第二章 门（急）诊病历书 写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历
记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必
要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。
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复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检
基本要求
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问
诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
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第一章
基本要求
• 第三条
病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范。
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第一章
• 第四条
基本要求
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳
素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或
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• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况的，应当将有关情况告知患者近亲
属，由患者近亲属签署知情同意书，并
及时记录。患者无近亲属的或者患者近
亲属无法签署同意书的，由患者的法定 代理人或者关系人签署同意书。
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第二章 门（急）诊病历书 写内容及要求
• 第十一条 门（急）诊病历内容包括门
（急）诊病历首页（门（急）诊手册封
得有关资料，并对这些资料归纳分析书
写而成的记录。可分为入院记录、再次 或多次入院记录、24小时内入出院记录、
24小时内入院死亡记录。
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病历质量的优劣，与医疗安全密切
相关，是医疗质量实时动态监控的主要
对象和目标，也是终末医疗质量检查评
价的依据和承载体。
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因此，不断提高病历书写的内涵质量,是 持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度 、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这 才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目 的和意义所在。
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新的《病历书写基本规范》更加完善， 书写要求规定更明确，可操作性更强，较 02 年颁发的（试行）版有以下特点： 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观 记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗 措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救 记录。 护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录， 把护士的时间还给病人。
书写日期和时间，采用24小时制记录。
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• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本
专业工作实际情况认定后书写病历。
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• 本院规定：
• 试用期、规培医生可以书写病历；
• 进修医生、实习医生由科主任审定后可 书写病历，并报医务科备案； • 有执业医师资质的进修生，由科主任审 定并报医务科审批认定后可单独书写病
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• 第九条
病历书写一律使用阿拉伯数字
面）、病历记录、化验单（检验报告）、
医学影像检查资料等。
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• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当 婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物
第二章 门（急）诊病历书 写内容及要求
包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、
过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史
当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。
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• 第八条
病历应当按照规定的内容书写，
并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的
病历，应当经过本医疗机构注册的医务人
强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现 在病历中。 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 色墨水标注“取消”并签名。
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第一章
• 第一条
基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过
程中形成的文字、符号、图表、影像、切
片等资料的总和，包括门（急）诊病历和
住院病历。
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第一章
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病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留 原纪录清楚可辨。 注重书写要点：时效性，必须在规定的
时间内完成；真实性，全面如实书写问 诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况； 完整性，各项内容项目齐全完整，语言 流畅逻辑性强；
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实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任；
黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应
当符合病历保存的要求。
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第一章
基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的
疾病名称等可以使用外文。
外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
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• 第六条 病历书写应规范使用医学术
语，文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确。
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• 第七条
病历书写过程中出现错字时，应
查结果、诊
断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
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• 第十四条 门（急）诊病历记录应当由
接诊医师在患者就诊时及时完成。
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• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因
病情需要留院观察期间的记录，重点记
录观察期间病情变化和诊疗措施，记录
简明扼要，并注明患者去向。抢救危重
患者时，应当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病
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第三章 住院病历书写内容 及要求
• 第十六条 住院病历内容包括住院病案首 页、入院记录、病程记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊 检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通
知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、
医学影像检查资料、病理资料等。
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• 第十七条 入院记录是指患者入院后，由 经治医师通过问诊、查体、辅助检查获
病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅
反映患者就医、诊断、检查、治疗质量
的优劣；反映医、技、护各环节管理和
诊治水平的高低；反映医疗机构及其医
务人员医疗行为的正误。
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还是临床医、教、研工作不可或
缺的重要行为根据和宝贵文献资料。
更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈
判、鉴定评议、调解仲裁、庭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ判决
等的重要书证和主要证据来源。