护理病历产房

雅安职业技术学院护理系护理病历

年级 2013级护理9班姓名肖潇

学号 201310510

病人入院护理评估单

姓名骆萱性别女年龄 27岁科别产科床号 25床住

职业职员文化程

)入院医疗诊断： 1.G1P039+5W宫内孕单活胎 2、先兆临产收集资料

时间： 2015-9-6

入院主要原因：停经39+5周，见红1天

既往史：√无、有（）药物依赖：√无、有（）

过敏史：√无、有（）

吸烟：√无、有（年支∕天）饮酒：√无、偶尔、经常（年ml ∕天）

饮食：√正常、异常（）嗜好：无

体重：无改变、√增加∕减少（ 10 kg∕ 9月）原因妊娠

睡眠：√正常、异常（h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：√无、有（）

自理：√正常、障碍（全部、部分）活动：√自如、改变（）排泄：大便：√正常、异常辅助药物小便：√正常、异常

皮肤及黏膜：√正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）舒适:疼痛：部位腹部性质镇痛时间 30秒程度（没有、轻度、√中度、

重度、非常严重、无法忍受）其他：

安全:视力：√正常、异常听力：√正常、异常其他

对疾病的了解：√无、有

情绪：镇静、紧张、√焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧

兴趣爱好：√音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他

家庭对患者健康需求：√很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援

单位∕社区支持：√无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：

体温 36.8 ℃脉搏 96 次∕min呼吸 20 次∕min

血压 116/68 mmHg

身高 165 cm 体重 66.5 kg 意识（√清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）

孕15+周于我院建卡，孕早期查单纯疱疹病毒IGM(+),定期产检OGTT实验正常，唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH（促甲状腺激素）升高，T4（甲状腺激素）降低后复查正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛，门诊以“1.G1P039+5W宫内

孕单活胎 2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可，二便无特殊，体重增加正常。

主要护理诊断∕问题

疼痛：与子宫收缩有关

摄入不足：与疼痛导致无食欲有关

焦虑、恐惧：与待产时间较长有关

宫缩乏力：与孕妇身体疲惫有关

有尿潴留的危险：与胎先露下降有关

有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关

有难产的危险：与胎位不正有关

有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关

有感染的危险：与会阴侧切有关

有产后出血的危险：与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关

知识缺乏：与产妇自身知识局限有关

护士签名：肖潇护士长签名：梁礼莉

护理诊断∕问题项目单

姓名骆萱病室产科床号 25 住院号 1286854

护理计划单

姓名骆萱病室产科床号 25 住院号 1286854

护理记录单

病室产科床号 25 姓名骆萱诊断 1.G1P039+5W宫内孕单活胎 2、先兆临产住院号 1286854

病人出院计划单

病室产科床号 25 姓名骆萱诊断 1.G1P039+5W 宫内孕单活胎 2、先兆临产住院号 1286854

护士签名肖潇 2015年 9 月 9 日