病历以及电子病历介绍教学教材

2、病历描述的格式
1）以时间为顺序的类型
1996年2月21日
呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。
检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min， 体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。 目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能 是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司 匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESR） 25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐 血＋。
公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文
➢2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他 医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从 而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、 护士的发现。
➢19世纪末，美国外科医生威廉，在自己 创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年 月顺序记录所有病人的就诊情况。20世 纪初（1907年）创立了以一个病人为 一个文件夹的以病人为中心的病历，并 在1920年要求必须在病历中记录一组 规定的最基本数据。它是现代病历的基 本框架。
A：急性支气管炎。
P：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2 次，阿司匹林减量至32mg。
1996年3月4日 S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。 O：检查：轻微干啰音，脉搏82次/min。 A：轻微支气管炎。
问题2：呼吸短促。 1996年2月21日 S：呼吸短促。
O：血压150/90mmHg，肺部有干啰音。 无肺不张现象，轻微心率失常。 A：轻微心率失常。 1996年3月4日 S：轻微呼吸短促。
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检 验结果和生理体征记录。
使用病历的目的
1）支持病人医疗护理。（是评估、 决策医护工作的资源，医护者共享 的资源）
2）医疗行为的合法报告。
3）支持医疗研究（临床、流行病研 究，评定医护质量，药品售后监 督）。
4）临床教学。
5）医疗管理和服务（支持付帐和医 保，支持费用管理等）。
O：血压160/95mmHg,脉搏82次/min。 A：无呼吸困难。
问题3：大便颜色深黑 1996年2月21日 S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林 64mg。 O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。 P：阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 S：大便颜色正常。 O：大便隐血检查。 A：无消化道出血症状。 P：维持每日服用阿司匹林32mg。
（2）病历简史
1）公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个 目标：
➢ 准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。
➢ 着重疾病的描述。
➢ 当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀， 肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医 前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上 床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他 的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃 无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语…… 卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。 病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便， 手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”
➢ 3）20世纪60年代，Weed改进了 病历的机构，他提出以问题为中心 的病历结构SOAP。
➢ 指定几个问题，每个问题都以S（主 观类，如主诉）O（客观类，临床发 现）A（评估类，检验结果、诊断） P（计划类，治疗和处理）单独表述。
➢ 病历更标准化、有序化，且更能反映 医护人员描述疾病的思路。但这种病 历需要通过加强训练才能运用。
胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。
药 物 疗 法 ： 阿 司 匹 林 胶 囊 500mg, 每日2次，阿司匹林减量至32mg。
1996年3月4日
不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜 色正常。
检查：轻微干罗音，血压 160/95mmHg,脉搏82次/min。 每 日 服 用 阿 司 匹 林 32mg 。 Hg 82g/L,大便隐血测试。
病历以及电子病历介绍
1、病历简史
（1）什么叫病历？
病人一次就诊（门诊、住院）的 相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成 得文字、符号、图表、影像、切片等资料得 总和
➢病历是求医病人的健康和疾病状态记录， 由医生、护士记载，包括与疾病过程有 关的临床发现、诊断、检验结果和治疗 信息。
➢门急（诊）病历：
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次， 阿司匹林减量至32mg。
1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短 促，大便颜色正常。
检查：轻微干啰音，血压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min 。 每 日 服 用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。
化验结果
1996 年 2 月 21 日 ： 红 细 胞 沉 降 率 （ ESR ） 25mm/h, 血 红 蛋 白 （ Hb ） 78g/L，大便隐血＋。
2）以信息源为中心类型
就诊
1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。 大便颜色பைடு நூலகம்黑。
检 查 ： 血 压 150/90mmHg ， 脉 搏 95 次 /min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部 无压痛。
目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能 患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出 血可能是阿司匹林所致。
1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐 血测试。
X线检查
1996年2月21日：胸透无肺不张现 象，轻微心率失常。
3）以问题为中心类型
问题1：急性支气管炎
1996年2月21日
S：呼吸短促，咳嗽，发热。
O：血压150/90mmHg，脉搏95次/min， 体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。 ERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心 率失常。
•三种病历格式比较：
•以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的 发展趋势
•以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心 的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好 的训练，只在临床记录中有人运用。
•多数是混合型描述格式，往往以信息源为中 心，并以时间先后为顺序。
2、纸质病历与电子病历
（1）在没有建立HIS的医疗机构中，病历通常 手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。