妇产异常分娩课件

3、诊断
（1）临床表现 胎头迟迟不衔接，绝大多数宫口开大至3－ 5cm即停滞，常并发继发性宫缩乏力和胎膜早破。由于 前顶骨嵌顿于耻骨联合后方压迫尿道和宫颈前唇，可早 期出现尿潴留、血尿和/或宫颈前唇水肿。
（2）腹部检查 在临产早期，耻骨联合上方可触及胎头前 顶部。随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠， 前肩高于骨盆入口处，于耻骨联合上方只能触到一侧胎 肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。
小可以短期试产外，其余均应尽快行剖宫产术结束分娩。
（四）面先露
【定义】胎头以眼面部为先露，以极度仰神姿势通过产道， 称面先露（face presentation）,又称颜面位。发生率 约0.8‰-2.7‰，经产妇多见。以颏骨为指示点，有6种 胎方位：颏右前、颏右后、颏左前、颏左后、颏右横、 颏左横。颏前位最多见。
膜早破、脐带脱垂等。
3、诊断
（1）临床表现 孕妇常感季肋部胀痛，临产后由于胎臀或胎 足不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口 扩张缓慢，致使产程延长。
（2）腹部检查 子宫呈纵椭圆形，宫底部触及圆而硬、有浮 球感的胎头，腹部一侧触及髋而平坦的胎背，肢体位于对 侧，耻骨联合上方触及宽而软、形状不规则的胎臀。在脐 旁一侧或脐上方可闻及响亮的胎心音。
（2）腹部检查 高直前位时，胎背靠近母体腹前壁，几乎触 不到胎儿肢体，胎心位置较高位于腹中线。高直后位时， 胎儿肢体位于母体腹前壁，耻骨联合上可触及胎儿颏部。
（3）阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆入口前后经上，前囟位 于骶骨前，后囟位于耻骨联合后方为高直前位，反之为高 直后位。
（4）B超检查 显示胎头双顶径与骨盆入口前后经一致，高 直前位时在母体腹壁正中探及脊柱反射，高直后位时在耻 骨联合上方探及眼眶反射。
5、处理 颏前位时，如无头盆不称，可经阴道试产。如出
现继发性宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩。出现 第二产程延长时，可行产钳助产，但需作充分的会阴侧 切。颏后位或颏并胎儿畸形，可在宫口开全 后行穿颅术结束分娩。
（五）臀先露（臀位）
【定义】臀先露（breech presentation）是常见的一种异 常胎位，约占分娩总数的3％－4％，经产妇多见，分娩时 小而软的臀部先行娩出，而后出胎头无明显变形，可导致 娩出困难。脐带脱垂也较多见，围生儿病率及死亡率均较 高。以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右 前、骶右横、骶右后6种胎位。
3、诊断
（1）临床表现 临产后常出现协调性宫缩乏力肌宫颈扩张 缓慢。枕后位时枕骨位于骨盆后方持续压迫直肠，产生肛 门坠胀及排便感，宫口尚未开全即过早使用腹压，易引起 宫颈前唇水肿和产妇疲劳，导致产程延长或胎头下降停滞。 若在阴道口看到胎发，多次宫缩、屏气不见胎头下降时， 应想到可能是持续性枕后位。
（2）腹部体征 腹形扁平，胎背偏向母体后方或侧方，对侧 触及胎儿肢体。若胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合 上方触及胎儿颏部。胎心位于脐下一侧偏外方。
（3）胎头衔接受阻 骨盆狭窄、胎儿过大、前置胎盘、肿瘤 阻塞盆腔、胎儿畸形（如无脑儿、脑积水）等，均影响胎 头入盆，形成臀先露。
2、分类 根据胎儿双下肢姿势可分为3种类型：①单臀先
露（frank breech presentation）,又称腿直臀先露， 最多见，胎儿的双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀为先 露；②完全臀先露（complete breech presentation）, 又称为混合臀先露，胎儿的双髋、膝关节屈曲，先露为臀 和足；③不完全臀先露（incomplete breech presentation）,胎儿以一足或双足为先露者称为足位， 一膝或双膝为先露者称为膝位，较少见，易发生早产、胎
1、病因 妊娠30周以前，胎儿臀先露较多见，30周以后
多可自然转成头先露。临产前仍为臀先露的原因可能有：
（1）胎儿宫腔内活动度过大 如羊水较多、经产妇腹壁松 弛或早产，胎儿在宫腔内活动频繁，易形成臀位。
（2）胎儿宫腔内活动受限 如多胎妊娠，羊水过少，子宫畸 形如单角子宫、双角子宫，胎儿在宫腔内活动受限，影响 胎儿转成头先露。
（3）阴道检查 前顶骨紧嵌于耻骨联合后，后顶骨架于骶？ 上，使盆腔后半部空虚，胎头矢状缝在骨盆径偏后方。 胎头受压过久可出现产瘤。
（4）产后诊断 胎头娩出后，可通过查看胎头水肿部位
确诊前不均倾位。前不均倾位时，胎头水肿位于对侧顶骨， 即枕左横位的胎头水肿位于右顶骨，枕右横位的胎头位于 左顶骨。
4、处理 一旦前不均倾位确诊，除个别骨盆宽大、胎儿偏
4、处理 高直前位时，给予充分的试产机会，如失败再行
剖宫产，高直后位一旦确诊应行剖宫产术。
(三)前不均倾位
【定义】胎头以枕横位入盆时，若胎头双侧顶骨同时入盆， 称均倾位。若抬头侧屈，以前顶骨先入盆，矢状缝靠近 骶骨，称前不均倾位（anterior asynelitism）。若胎 头以后顶骨先入盆，矢状缝靠近耻骨联合，称后不均倾 位(posterior asynelitism)。
（2）肛查及阴道检查 可扪及胎先露高低不平，形状不规则， 如胎膜已破可触及面部器官，需与臀先露、无脑儿鉴别。 面先露与臀先露的鉴别要点：面先露时口与两颧骨突出 点呈三角形排列，而臀先露时肛门与两坐骨结节
呈直线排列；手进入口腔时可触及牙床，有时有吸吮动作， 而进入肛门时有括约感，并可带出胎粪。通过触诊胎儿下 颏位置，可进一步明确方位。
使颏部朝向正前方。胎头继续下降，颏部自耻骨联合下 方娩出，并以颏部为支点俯屈，娩出胎儿。
颏后位时大多数胎儿能经内旋转135°后以颏前位娩出。
颏横位时，大多数可以向前旋转90°以颏前位娩出，而
持续性颏横位不能自然娩出。
3、诊断
（1）腹部检查 胎儿呈反屈状，胎体较伸直，宫底较高。颏 后位时因胎头极度仰神，在耻骨联合上方可触到明显高 出的枕骨隆突，枕骨隆突与胎背间有一明显的凹陷。颏 前位时因胸部贴近腹壁，在孕妇下腹部胎儿肢体侧可闻 及清晰的胎心音，颏后位时胎心音较遥远。
1、发生原因
（1）骨盆异常 以扁平骨盆多见。
（2）胎头大小或形态异常 胎头过大、过小或呈长圆形时。
（3）胎膜早破
（4）腹壁松弛及腹直肌分离
2、分娩机转 高直前位时胎头极度俯屈，以枕骨下部为支
点，待姿势纠正后，按枕前位机制分娩；高直后位时，多 需剖宫产。
3、诊断
（1）临床表现 孕妇耻骨联合处疼痛，早期即出现屏气感。 常伴有胎膜早破，宫颈扩张慢，产程延长或停滞。高直前 位时，产程图显示活跃期早期宫口扩张延缓和/或阻滞， 胎头入盆后，其过度俯屈姿势纠正，可顺利分娩。高直后 位时由于胎头不能入盆，宫口常停滞于3～5cm，严重者 导致先兆子宫破裂甚至子宫破裂。
（3）B型超声 可明确区分面先露与臀先露和无脑儿，并探 明胎方位。
4、对母儿影响
（1）对母体的影响 颏前位时，胎儿颜面部不能紧贴子宫 下段及宫颈内口，易引起宫缩乏力，导致产程延长。由于 颜面部骨质不易变形，易发生严重软产道裂伤。颏后位时 导致梗阻性难产，若不及时处理，可造成子宫破裂。
（2）对胎儿及新生儿的影响 由于产程过长，胎头在产道内 受压过久，可引起胎儿窘迫、新生儿窒息和颅内出血。 新生儿面部高度变形，出现严重水肿、淤血甚至破裂， 因口唇肿胀较甚，常有吸吮困难，严重者出现喉头水肿 影响呼吸，头部呈仰神状态可达数日。
1、原因 头盆不称、骨盆倾斜度过大、骨盆入口狭窄、悬
垂腹时，胎头向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，形成前 不均倾位。
2、分娩机转 后不均倾位试，后顶骨先入盆，滑入骶骨凹
陷，然后前顶骨滑至耻骨联合后方，成为均倾位。前不 均倾位时，前顶骨先入盆，落于耻骨联合后方。由于耻 骨联合后方无凹陷，后顶骨无法越过骶岬入盆，故需剖 宫产术分娩。
（3）第三产程 胎盘娩出后应立即静脉或肌内注射缩宫素， 及时修补软产道损伤，产后应给予抗生素预防感染。
（二）胎头高直位
【定义】胎头呈不屈不伸姿势以枕额径衔接，其矢状缝位于 骨盆入口前后径上，称胎头高直位（sincipital presentation）。枕骨位于母体骨盆耻骨联合后方者称 高直前位，又称枕耻位（occipito-pubic position）； 正位于母体骨盆骶岬前方者称高直前位，又称枕骶位 （occipito-sacral position），以前者多见。
（2）对胎儿及新生儿的影响 常引起胎儿窘迫、新生儿窒 息和产伤，使围生儿死亡率增高。
5、处理
（1）第一产程 加强支持治疗，保证产妇充分的营养、水 分和休息。
（2）第二产程 宫口开全后，胎头双顶径已达坐骨棘平面 一下，可尝试徒手旋转胎头至枕前位。如旋转成功，可行 阴道助产或自然分娩。如向前转动困难，可向后旋转成正 枕后位，再行手术助产。如胎头位置较高，疑头盆不称或 徒手旋转胎头失败时，需行剖宫产结束分娩。禁止使用中 位产钳。
1、病因
（1）骨盆异常 最常发生于男型肌类人猿型骨盆
（2）胎头俯屈不良
（3）子宫收缩乏力
（4）其他 前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤等均可妨碍 胎头内旋转，造成持续性枕后位/枕横位。
2、分娩机制
（1）持续性枕后位
1）胎头俯屈良好 胎头下降至前囟抵达耻骨联合下方时，以 前囟为支点，胎头继续俯屈，使顶部肌枕部自会阴前缘娩 出，继之胎头仰伸，由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏， 此为最常见的分娩方式。
2）胎头俯屈不良 鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支 点，胎头先俯屈，从会阴前缘娩出前囟、顶部肌枕部，然 后胎头仰伸，使鼻、口、颏由耻骨联合下娩出。
（2）持续性枕横位 枕横位胎头可向前旋转90°以枕前位娩 出，部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后位的 胎头枕部仅向前旋转45°而形成持续性枕横位，虽然能经 阴道分娩，但多数需用手或胎头吸引器或产钳转成枕前位 娩出。
第十三章 异常分娩
山东省千佛山医院 郭伟
第三节 胎儿异常
知识要点
持续性枕后位是最常见的头位难产 高直后位和前不均倾位一旦诊断，宜尽快行剖宫产结束分娩 臀位经阴道分娩时容易发生多种新生儿并发症 要重视忽略性横位的预防，防止子宫破裂 巨大胎儿阴道分娩时应注意可能发生肩难产，其发生率与胎