ICU护理病历

护理病历

姓名：王宗琪性别：男年龄：68

婚姻：已婚民族：汉族籍贯：新疆木垒哈萨克自治县职业：退休

主诉：确诊贲门癌2月余，3周化疗后。

现病史：患者自述2015-10-19日以“进食哽咽3月，加重一月。”为主诉入院，入院行胃镜：食道未见异常，进镜40-46cm在胃食管结合部右后壁见溃疡生长，其他地方未见异常。病理（2015-22833）：（胃食管结合部活检）低分化癌，免疫组化：支持低分化癌，倾向腺癌。完善相关检查，明确胃癌诊断，请胸外科医生会诊，考虑患者局部病期晚，肿瘤范围广泛，无法根治切除，建议现行术前协助化疗，两周1期化疗后请假疗效，排除化疗禁忌，于2015-10-28日，2015-11-19日，2015-12-18日给予三周期化疗，化疗后出现1度消化道反应及2度骨髓抑制，给予对症处理后好转，今患者为求进进一步治疗来我院，门诊以：“贲门癌”收住我科，病程中患者伴有进食哽咽，一般情况可，饮食睡眠可，大小便基本正常，近2月体重下降3kg。

既往史：平素健康状况，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾病史、否认高血压，糖尿病，高血脂病史，患有腔隙性脑梗阻，6月，曾服用中药治疗，否认心脏病史，否认精神病史，地方病史，职业病史。否认外伤，输血，中毒，手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。

家族史：父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族类似遗传病史。

确定诊断：

1.食管恶性肿瘤

2.轻度贫血

发病机制以及病因：

食管肿瘤与其他肿瘤一样，目前病因和发病机制尚不明确。

临床表现

早起食管癌可以无症状。当食管官腔狭窄，<14mm 时，最常见症状是吞咽困难，患者首先出现的是对固体食物，最后是对液体食物和唾液的吞咽困难，以后是半固体食物，最后对液体食物和唾液的吞咽苦难，这些阶段进展提示有进行性的恶行病程而非痉挛，良性或消化性狭窄。胸疼经常放射至背部。即使患者食欲正常，也几乎总是存在体重减轻。压迫喉返神经可以导致声带麻痹和声音嘶哑。压迫交感神经可以产生Honer综合症，压迫其他部位的神经也可以产生脊椎疼痛，呃逆，横隔麻痹。恶性肿瘤渗出和肺部转移可以产生呼吸困难。像腔内发展的肿瘤可以产生吞咽疼痛，呕吐，呕血，黑粪，缺铁性贫血，肺吸入，咳嗽，肺脓肿和肺炎。其他症状包括上腔静脉综合症，恶性腹水和骨疼痛。因为整个食管的淋巴丛引流，可发生内静脉淋巴管，劲淋巴管，锁骨上淋巴管，横隔淋巴管及腹腔淋巴管的病变。肿瘤常可转移至肺部和肝脏，甚至可远处转移。

辅助检查

1·钡剂X 线检查

2·内镜检查

3·CT

4·超声内镜

护理诊断

1·吞咽困难食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。2·营养失调因长期进食困难，营养摄入不足所致。

3·焦虑恐惧与了解与患者癌症，并对手术恐惧有关。

。护理措施

1·饮食护理

吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷，过热和有刺激的食物。

2·静脉补充调节营养

静脉内给予治疗药物的同时，可酌情静脉补充高价营养。输注营养液时，应严格注意无菌操作，防止污染，并做好输液的巡视工作，定期测体重和判断营养状况。

3·睡眠与休息

吞咽困难的患者进食量对减少，身体衰弱，故应保证足够的睡眠以减少机体消耗，增加抵抗力，但应注意睡眠的姿势。

4·心理护理

患者常常疼苦，因而可能出现喂食或拒食，导致营养不良而加重病情。

医护人员丛心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生，发展规律及康复过程，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人的恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。5·加强基础护理

口腔护理是防止口腔感染，保持口腔正常生理功能及促进食欲的重要措施清晨，餐后及睡前均应进行口腔护理。

长期卧床的病人应多翻身，以防止压疮的发生。

新疆医科大学护理学院

阿地拉.艾尼