中西医结合病历书写范文

反复发热、咳嗽5天
现病史：
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：
患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
叩诊：
鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：
肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：
未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：
未触及，脾区无压痛。
肾脏：
双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：
未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：
前后二阴正常。
排泄物：
未查。
脊柱四肢：
脊柱：
生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
健康状况。
过敏史：
记载药物、食物及其它过敏情况。家族史：
记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态：
包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：
包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：
毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
实验室检查(包括特殊检查)
记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、H
B.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。
四诊摘要
把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
西医诊断依据
肺：
呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：
心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内
0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
胸片示：
双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
既往xx：
既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人xx：
母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：
自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育xx：
家族史：
父母健康。否认家族遗传病xx。
入院诊断
中医诊断：
咳嗽
风热型
xx诊断：
急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
中医病例病案：
中医住院病历书写格式2
姓名：
性别：
病案号：
年龄：
婚况：
职业：
出生地：
民族：
国籍：
家庭住址：
邮政编码：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
可靠程度：
发病节气：
记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉：
简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应
治则治法
治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
方药
运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
辨证调护
指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
实习医师签全名：
xxx
住院医师签全名：
x
主治医签全名：
既往史：
记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。
个人史：
记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。
婚育史：
女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的
按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：
围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
脉象：
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：
皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：
头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
颈部：
形：
对称，无异常肿块。
态：
无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：
位置居中。
甲状腺：
无肿大或结节。
颈脉：
无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：
外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：
大小正常，无红肿压痛。
眼：
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径
2.5mm，对光反应xx。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：
口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
xx
T 37℃P 92次/分R 20次/分bp
整体状况：
xx：
神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：
正常面容，色泽偏白。
望形：
发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：
体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：
语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：
无特殊气味。
舌象：
舌红，苔xx。
住院病历
姓名：
***性别：
男年龄：5岁民族：
*出生地：
***
婚况：
未婚职业：
/单位：
/邮政编码：
******
常住地址：
************************
入院时间：
2002年4月13日10时病史采集时间：
2002年4月13日10时病史xx：
患儿母亲可靠程度：
基本可靠发病节气：
清明后
主诉：
四肢：
肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：
指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：
肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：
舌象：
舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、癖点、癖斑)，舌体(形、态)，舌底脉络(颜色、形态)。
脉象：
寸口脉，必要时切人迎、跌wk.baidu.com脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
胸腹部的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：
体格检查
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。
xx诊断依据:
1.病史：
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：
发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：
血分析：
WBC
12.6x10e9/L，GRAN%
76.2%，胸片示：
双肺支气管感染。
血管：
动脉：
桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：
无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：
腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：
腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann (－)，Babinski (－)，Gordon (－)，Chaddock(－)，Kernig (－)。
实验室检查：
血分析：
WBC
12.6x10e9/L，GRAN%
76.2%。
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断
中医诊断：
病(症)名
证名
西医诊断：
病名
有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。