老人信息采集表

老人编号:

老人信息采集表

姓 名

性別

民族

政治面貌 出生日期 联系电话

婚姻状况

文化程度

详细地址（*） 宗教信仰

身份证号（*）

老年证号

老人类别（*） □老干部 □退休干部 □离休干部 □失能老人 □慢性病患者 □肿瘤患者

□重大病老人 □残疾老人 □一级残疾 □二级残疾 □三级残疾 □四级残疾

□三无老人 □低保特困老人 □低保老人 □失地补贴老人 □优抚对象 □伤残

军人 □因公牺牲家属 □退伍家属 □全国劳模 □省级劳模 □市级劳模 □空巢老人 □独居老人 □其它 （可以多选）

基本收入

经济来源 □子女供养 □家庭存款 □救助金 □退休金 □无来源（可以多选）

月收入（*）

□0~499元 □500~999 □1000~1999 □2000~2999 □3000~3999

□4000以上

附加信息

健康状况

起搏器的情况

□有 □无

血糖 □正常 □偏高 □偏低 血型

□A □B □ AB □O □其他

听力情况 □良好 □一般 □很大声才能听见 □听不见 病史 □慢性气管炎 □肺气肿 □哮喘 □高血压□高血脂症 □脑

血栓 □风湿病 □冠心病□糖尿病 □癌症 □其它

过敏史 常服药物

居住情况（*）

与谁同住 □独自居住 □与配偶和住 □与子女合住 □其他 自理能力 □能自理□基本自理□半自理 □不能自理 □完全不能自理 特长爱好

希望参加的活动或爱好 □棋牌□歌舞□戏曲评书□钓鱼□门球□书画□集邮收藏 □摄影 □晨练活动□健康养生（可多选） 期望的其他活动

个人特长 □保龄球 □高尔夫 □国标 □跑步 □游泳 □登山 □舞蹈□乐器演奏 □钓鱼 □摄影 □美食烹任 □绘画 □书法 □读书 □扑克游戏 □花艺（可多选） 其他特长

期望的服

务

服务类型 □家政服务 □文化娱乐 □生活照料 □交通旅游 □慢病管理 □投资管理 期望的其他服务

亲属信息

姓名 联系电话

工作单位

与老人关系

亲属一 亲属二

注：带*为必填项