血液透析患者如何控制血磷(课堂PPT)

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各种磷结合剂的磷结合量比较：
研究数据：
• 1000mg醋酸钙钙元素（相当于6片667mg药物），结合磷177.2mg1 • 1000mg碳酸钙钙元素（相当于5片500mg药物），结合磷116.8mg1 • 1000mg碳酸镧镧元素（相当于2片500mg药物），结合磷135.1mg2 • 2400mg碳酸司维拉姆 (相当于3片800mg的药物)，结合磷63.2mg2
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Blood Purif 2010;29:137–144
理想＞现实
Dialysis
➢ 虽然短期或长期每天透析或夜间透析能清除更多的 磷，甚至能保持进出人体血磷平衡，但基于治疗成 本和时间(夜间透析)及其他因素的限制，透析患者还 需寻求其它更经济有效的治疗手段来维持血磷达标。
20720/7/7 Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.
透析治疗不能完全 替代正常肾功能
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内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2.高磷血症是怎样发生的? 3.血磷升高对人体有哪些危害？ 4.如何控制血磷的升高？
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血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节
死亡率增加
1.Cozz92o0l2in0o/7M/7, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.
• 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素 A、D、E等。
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新一代磷结合剂---碳酸镧
Drugs
• 碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有 高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。
• 碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好
• 常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多 次服用后不良反应可显著减少。
咖啡
奶茶
碳酸饮料
啤酒
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烹饪降磷技巧（举例）
❖ 煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白 ❖ 水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，
少喝肉汤 ❖ 捞米饭
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Dialysis
透析治疗能否保持 患者血磷平衡？
单纯透析治疗不足以保持血磷平衡
每日磷蓄积量
Dialysis
肾功能正常人每日经 肾排出磷约600mg
磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排 出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。
磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同 而各异。
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不同磷结合剂在胃肠道作用特点
Drugs
碳酸镧在胃肠道3-7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合
(十二指肠) (回肠)
• 而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入 的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。
• 所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。
K/DOQI指南推荐： 透析患者每日饮食磷摄入控制在：800～1000 毫克
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磷的种类不同，人体吸收不同
• 在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：
饮料
乐、红茶等
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限制 含磷 高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等
的食 物添 加剂
这些食物中的磷 为无机磷，几乎 100%被人体吸收
和某
辣椒粉
咖喱粉
芝麻酱
些高
磷食 高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品
物的
摄入
香肠
火腿
汉堡
高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等
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主动脉钙化增加25%
冠状动脉钙化增加 死亡风险增加21%
血磷每升高1mg/dl，
18%
对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年
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血磷升高对人体的危害
• 血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素
血管钙化病例
组织钙化病例
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血磷升高对人体的危害
• 血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展
• 血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常
骨溶解病例
骨折病例
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血磷升高的症状和体征
❖ 多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现 下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。
皮肤瘙痒
骨痛
抽搐
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心血管病变
骨折
肢体溃烂
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内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
权威指南建议：
Drugs
使用磷结合剂治疗高磷血症
➢ 对于通过限制饮食中磷 的摄入和充分透析仍不 能控制血磷水平的患者， 中外权威指南均建议使 用磷结合剂治疗。
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磷结合剂作用原理
Drugs
磷普遍存在于食物 中，当食物被摄入时， 在胃部或肠道食物中 的磷被释放出来，在 小肠会被人体吸收进 入血液。
以此推算（供参考）：
药物 （每片）
碳酸钙 500mg
醋酸钙 667mg
每片磷结合量
23.36mg * 29.5mg*
若结合200mg食物 中的磷需要X片
8.6片
6.8片
碳酸镧 500mg
67.5mg#
3片
司维拉姆 800mg
21mg#
9.5片
Calcium acetate：Contains 25% elemental Ca2+ (169mg elemental Ca2+ per 667mg cap) Calcium carbonate：Contains 40% elemental Ca2+ (200mg elemental Ca2+ per 500mg CaCO3) Lanthanum carbonate： Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer
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Clin Invest 1989;83:66–73; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961–964.
目前磷结合剂分为两大类：
传统磷结合剂：
o 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙) o 含铝磷结合剂(氢氧化铝)
新一代不含钙铝的磷结合剂：
透析患者如何控制血磷
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内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2.高磷血症是怎样发生的?
3.血磷升高对人体有哪些危害？
4.如何控制血磷的升高？
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什么是血磷？
• 血磷主要是指血中的无机磷。 • 正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/L之间。
什么是高磷血症？
当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。
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磷对人体的作用：
• 磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分 • 磷是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(ATP)的重要成分 • 磷是多种酶和生物膜磷脂的组成部分 • 磷是构成骨骼、牙齿的重要成分
因此磷对人体生命活动有着十分重要的作用!
o 碳酸镧 o 盐酸/碳酸司维拉姆
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Drugs
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Drugs
含钙磷结合剂
• 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可 靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数 较多，服用较为不方便。
• 我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用 含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管 钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。
肾功能正常人群 0mg
每日经食物摄入磷 900mg
(KDOQ指南：8001000mg)
经胃肠道吸收 （吸收率6086%）600mg
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血液透析平均每日清除 血磷343mg
(按每周共透析3次计算)
血液透析患者 257mg
腹膜透析平均每日 清除血磷315mg
腹膜透析患者 285mg
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透析治疗对血磷的清除作用
(胃排空时) (空肠)
碳酸钙在pH值为5 时 磷结合力最强
碳酸镧在pH3-7之间均 能与磷强效结合
醋酸钙、司维拉姆在pH值 为7 时磷结合力最强
Autissi2e0r V2,0e/t7a/l.7J Pharm Sci 2007;96:2818–2827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605–613; Sheikh MS, et al. J
2020/7/7 痴呆
骨软化
难治性小细胞性贫血 34
树脂类磷结合剂
Drugs
• 树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷 结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发 挥降磷作用，每天药片负荷较高。
• 司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收， 最常见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。
类别
食物名称
谷薯类
荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等
豆类
黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等
肉蛋奶类
松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、 猪肝、奶酪等
坚果类
核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵 花籽等
蔬菜水果 花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等
加工食品及 火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可
------From KDIGO: table 19
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1. Adapted from Sheikh MS et al. J Clin Invest 1989;83:66–73;
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内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2.高磷血症是怎样发生的?
3.血磷升高对人体有哪些危害？
4.如何控制血磷的升高？
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高磷血症是怎么样发生的？
• 肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天 进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。
• • 当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的
20520/7/7 Minutolo R, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13(4):1046-54.
PD和HD每周磷清除量相似
Dialysis
HDF：血液透析滤过； SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；
APD：自动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析
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下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂
Drugs
国内外权威指南建议
持续或反复发作 的高钙血症患者
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动脉钙化患者
甲状旁腺激素 (PTH)水平持续
过低患者
无动力型 骨病患者
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含铝磷结合剂
Drugs
• 含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格 低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝 在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和 难治性小细胞性贫血等并发症。
磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。
肾功能进一步下降
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高磷血症
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经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？
• 食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。
• 虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但 由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限， 因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断 升高，导致高磷血症的发生。
血磷升高对人体的危害
1 继发性甲状旁腺功能亢进，
严重影响人体功能
2 心血管钙化，导致心血管疾
病发生，增加死亡风险
3
血磷升高易造成皮肤瘙痒
4
造成软组织或关节钙化
5 骨质脆弱，导致骨痛、骨折
的发生
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血磷升高对人体的危害
血磷每升高 1mg/dl
二尖瓣钙化增加62% 胸主动脉钙化增加33%
2.高磷血症是怎样发生的? 3.血磷升高对人体有哪些危害？ 4.如何控制血磷的升高？
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15ห้องสมุดไป่ตู้
透析患者控制血磷需要综合手段
“3D”治疗原则
Diet
Dialysis
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Drugs
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低磷饮食控制血磷
• 透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸 等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。
有机磷：
40%-60%的磷被吸收
▪ 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品
▪ 植物蛋白：如豆类
– 尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在 肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）
无机磷： 90%-100%的磷被吸收
▪ 食品添加剂
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常见含磷量相对较高的食物
Diet
在透析治疗的前2个小时血磷水平迅速下降， 后2个小时血磷水平变化不大
Dialysis
20420/7/7 Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.
血液透析治疗后2小时，血磷水平迅速反弹 Dialysis
血液透析滤过(HDF) 血液透析(HD)
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