贫困户基本情况表
3、贫困户基本情况表
姓名
与户主关系
身份证号
健康状况
从业就学情况
帮扶责任人
姓名
工作单位及职务联系Fra bibliotek式贫困家庭成员及院落照片
贫困户基本情况表
乡镇（街道）村
年月日
户主姓名
性别
1.男2.女
（户主照片）
土地（亩）
电话
住房面积
住房结构
1.砖木
2.砖混
3.框架
贫困户确定时间
年月
确定贫困户时年人均纯收入（元）
贫困户属性
1.一般贫困户2.低保贫困户3.五保贫困户
主要致贫原因
1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺劳力9.缺资金10.交通条件落后11.自身发展动力不足12.其他（请注明）
贫困户基本情况调查表
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
建卡贫困户基本信息表(模板)
鲁光明 刘道碧 刘维兵
1 1 5
鲁光明 刘道碧 刘维兵 李建玉 刘毅 刘海 刘小春
2
何清池
2
何清池 向春
一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保户 低保户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户
2
陈敬碧
5
陈敬碧 龙永平 华琼君 龙山兴 龙玉玲
2
李堂友
3
李堂友 唐先秀 李琴
2
陈进
4
陈进 卜云翠 陈福 陈红
2
向以春
5
向以春 李建慈 向春平 向婷 向以清
2
刘先恒
3
刘先恒 赵英翠 刘晓林
2
程光云
3
程光云
江明菊
女
配偶
2017
序 社 号 别 户主姓
名
残疾 与户 家庭成 身份证号 证后 人数 性别 主关 员姓名 码 两位 系 数
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
联系电话
是否 参加 养老 保险
是否 是否 其他 参加 贫困户 主要致 军烈 致贫 大病 属性 贫原因 属 原因 保险
一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 因学 因学 因学 缺劳力 因病 因灾 因灾 因灾
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
贫困户信息表
总费用（元）个人负担费用（元）*是否有劳动能力乡内乡外县内县外省内省外其他（务农、学生、军人等）3个月以下3丨6个月6丨12个月1年以上无︵其他类︶是否参加个人部分是否由财政全额补助产业发展扶持（种养加、旅游等）务工就业技能培训医疗救助助学救助残疾救助低保兜底（符合低保未纳入的）按国家规定移民搬迁危房改造*耕地（亩）*住房面积（平方米）距乡镇集市（公里）距乡镇医院（公里）*距村主干路（米）洗衣机*家庭生产性支出*支出数额（元）填表日期：2015年 月 日*填表人：联系电话：*审核人：联系电话：*贫困户属性*识别标准贫困户信息表一、基本情况*户主姓名（手印）*身份证号码*联系电话 省 市 县 镇 村编号：是否建档立卡*主要致贫原因*其他致贫原因（单选）*开户银行（单选）（单选）*银行账号鱼台县联社唐马信用社*在校生状况健康*健康状况（单选患病且丧失劳动能力患病或治愈后有劳动能力残疾且丧失劳动能力（有残疾证）残疾但有劳动能力（有残疾证）年老体弱*姓名*性别*身份证号码或残疾证号码*与户主关系*民族*文化程度帮扶需求情况（单选）*务工时间（单选）+*参加居民基本医疗保险情况*是否参加城乡居民养老患病类型（单选）*务工地点（单选）智障其他疾病*水面（亩）上年医疗费情况二、生产生活条件*生产条件*林地（亩）精神病*生活条件*是否危房*是否通生活用电空调*加入农民合作社*保障生产用电*保障生产用水*是否有卫生厕所*饮水是否困难住房结构（单选）（单选）*燃料类型饮水类型耐用品数量（台）冰箱*是否通广播电视*饮水是否安全*入户路类型电视机1000*转移性收入360015002000*家庭总收入（工资性、财产性、经营性、转移性收入总和）8100*工资性收入*低保五保耕地地力保护补贴*计划生育*养老保险子女赡养*生态补贴*财产性收入*经营性收入(单选)（单选）农用机动车摩托车电动车支出原因*家庭收支情况（元）3600*家庭人均纯收入（（家庭总收入-生产性支出）/家庭总人数）（元）4050*单位隶属关系*联系电话*帮扶人姓名*帮扶单位名称*家庭总人数2三、帮扶责任家庭大额支出老龄补贴残疾人补贴其他国家标准省定标准市定标准是否一般贫苦户低保户五保户低保贫困户缺技术缺劳力因病因残因学因灾缺土地缺水缺资金交通条件落后自身发展力不足其他是否是否是否是否是否是否土坯石头堆砌砖木砖混混凝土柴草煤炭液化气其他自来水井水其他水普通人行道路普通泥土道路普通砂石道路水泥路面道路沥青路面道路因病因残因学因灾否是缺技术缺劳力因病因残因学因灾缺土地缺水缺资金交通条件落后自身发展力不足其他是否是否。
贫困户基本情况及帮扶措施一览表
5
6
7
8
9
10
第 1 页
云富街道办事处新安村贫困户基本情况及帮扶措施一览表
序 组 户主 与户主 号 名 姓名 关系
10
姓名
学业情况 性 年 （是否在 别 龄 校）
现在情 况
有无劳 动力
残疾情况
大病情况
是否 脱贫增收帮 低保 住房情况 主要收入来源 扶项目名称 户
帮 帮扶救助措施 姓名
扶
人 电话
单位
21
22
23
24
25
26
27
28
29 30
31
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云富街道办事处新安村贫困户基本情况及帮扶措施一览表
序 组 户主 与户主 号 名 姓名 关系
31
姓名
学业情况 性 年 （是否在 别 龄 校）
现在情 况
有无劳 动力
残疾情况
大病情况
是否 脱贫增收帮 低保 住房情况 主要收入来源 扶项目名称 户
帮 帮扶救助措施 姓名
11
12
13
14
15
16
171819 Nhomakorabea20
第 2 页
云富街道办事处新安村贫困户基本情况及帮扶措施一览表
序 组 户主 与户主 20 名 姓名 号 关系 姓名 学业情况 性 年 （是否在 别 龄 校） 现在情 况 有无劳 动力 残疾情况 大病情况 是否 脱贫增收帮 低保 住房情况 主要收入来源 扶项目名称 户 帮 帮扶救助措施 姓名 单位 电话 扶 人
帮 帮扶救助措施 姓名
扶
人 电话
单位
43
44
45
46
47
48
49
挂包贫困户入户基本情况表 (样本)
2018年度： 1、XX月XX日春节入户慰问，发放慰问金XXX元，金柑1箱，油1桶、米1袋； 2、XX月XX日帮助其申请小额信贷5万元发展光伏发电，2018已收益XXX元（因国家补贴未到 还未正式分红），并已享受小额信贷贴息XXX元； 3、XX月XX日帮助其申请2018年中央扶贫资金补助其发展光伏XXX元（2018年2月发放到 位）； 4、XX月XX日帮助其申请2018年省级财政专项产业扶贫发展资金XX元补助其ห้องสมุดไป่ตู้植水稻等经济 作物XX亩，购买肥料（2018年XX月发放）；收入XXX元 5、XX月XX日XXX农机合作社结对帮扶，免费为其提供良种XX斤、耕作、收割等服务； 6、XX月XX日入户宣传教育扶贫政策，为其女（子）XXX就读（幼儿、小学、中学等）学校办 理享受2018年度教育资助政策XXX元，并免除学杂费； 7、XX月XX日入户宣传低保新调整政策，XXX享受低保政策、全年合计发放低保金XXX元 8、XX月XX日入户宣传残疾人补助政策，XXX享受残疾人生活补助，全年合计XXX元； 9、XX月XX日中秋入户慰问，送月饼1份； 10、XX月XX日入户宣传医保政策，享受免交新农保XX人XXX元； 11、XX月XX日入户宣传意外伤害保险政策，政府免费为其购买100元每人意外保险，合计XXX 元 12、XX月XX日入户了解贫困户收入情况、就医情况、就学情况、住房安全保障情况等，如： 易地搬迁何时搬迁入住、有无举债建房；如中央扶贫资金使用有无成效，收益多少？（如养 殖、种植、投资项目等收入）；帮助协调XX问题，是否帮助解决问题（有成效要写，无成效 要写明无法落实的原因等）。 13、XX月XX日入户帮助介绍外出务工情况（如：介绍XXX到XXX公司或工厂从事XXX工种，月 收入XXX元）或外出从事小吃业等（要填写详细地址）
贫困户登记表
A50#其 A51具 A49贷款的金融机构 他资金 体资金 A52受扶持时间 (元) 来源 不填 不填 不填 不填 不填 不填 不填 不填 不填 不填 不填 不填
如果有,帮扶单位名称: 如果有,帮扶人姓名及单位职务:
2、本表由调查员对被调查农户进行一次性访问调查填报，将数据上报国务院扶贫办，上报时间为今年8月31日前
二、贫困状况 （一） 住 房 情 况 A23住房面积(平方米) A24房屋结构(单选) 1砖(石、竹)木结构 A25建房时间(年份) A26耕地面积(亩) A27#水田面积(亩) A28林果面积(亩) A29牧草地面积(亩) （二）生 A30水面面积(亩) 产 条 A31商品用经济作物面积(亩) 件 情 A32生产用房面积(亩) 况 A33燃料类型(单选) 1煤炭2柴草3沼气4液化气(天然气)5其它 A34饮水情况(单选)1自来水2深井水3浅井水4江河湖海水5塘水6其他水(水窑水等) A35是否通电(单选)1是2否 A36距最近乡镇集市距离(公里) A37上年出售的农畜产品情况(公斤) 3玉米 （三） 8麻类 生 活 条 件 13羊肉 18其他 3黑白电视机 7手机 A39家庭全部现金收入(元) A40上年得到项目扶持补贴资金和捐赠物资折款(元) A46资金总 A47#财政扶贫资金 A48#信 A45项目建设规模 贷资金 (元) 额(元) (元) 不填 不填 不填 不填 不填 不填 4豆类 9糖类 14猪肉 5薯类 10烟叶 15牛奶 1水稻 6油料 11蔬菜 16禽蛋 1洗衣机 4彩色电视机 8三轮或四轮农用机动车 5自行车 9摩托车 2小麦 7棉花 12牛肉
17牛、羊毛绒
A38拥有耐用消费品情况
2电冰 箱 6电话 10其他 人均纯收入 （元）
A41项 A42项目类 A43项目建 A44计量单 目名称 别 设内容 位 三、贫困 不填 农户需求 不填 情况 不填 四、2009 年以来贫 困农户受 扶持情况 A53是否有帮扶单位 1有2无 A54是否有帮扶人1有2无 说明:1、详细指标解释见附件；
精准扶贫贫困户登记表表模板
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
贫困户信息登记表
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A28是否通生产用电
A35主要燃料类型
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A36是否加入农民专业合作社
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A37有无卫生厕所
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A25b林果面积（亩）
A32是否通生活用电
A26牧草地面积（亩）
A33饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
年月日
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
建档立卡贫困户基本情况统计表
第 1 页，共 1 页
附表:2 填报单位（盖章）：
单位：户 审核人： 家庭总户数 XX村（社区）“4类重点对象”基本情况统计表 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 已有基本安全住房情况 小计 8 138 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 9 10 11 12 9 92 1 36 小计 13 0 已列入易地搬迁计划情况 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 14 15 16 17 0 0 0 0 小计 18 365 未解决基本安全住房情况 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 19 20 21 22 311 48 4 2
序号
乡镇 （社 区） 2 黄华镇 鲁溪村
合计 3 503
1 1
农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 4 5 6 7 320 140 5 38
说明：4类重点对象家庭总数：指经有关部门认定的有相关贫困身份证明材料的建档立卡户、农村分散供养特困人员、低保户、贫困残疾人家庭；4类对象有多重身份的，按照优 先填报建档立卡、农序进行，每户家庭仅可填报一次；同一农户（含家庭成员）不能同时享受易地扶贫搬迁和农村危房改造
贫困户家庭情况一览表
使用说明（使用时删除）：1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
《
合
同
条
件
》
是
根
据
《
中
华
人
民
共
和
国
合
同
法
》
，
对
双
方
权
利
义
务
作
出
的
约
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。
《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件。