石家庄城镇职工医保慢性病病种认定表
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石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表单位名称(档案寄存机构)：
注：1.需提交二级及以上医疗机构病历资料：具有和认定的慢性病有关的门诊病历本复印件、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明及住院病历复印件。
2.近期一寸免冠照片一张。
3.本表一式两份，本人一份、经办机构一份。