伤寒论条文拆解学习之“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛.....桂枝去桂加茯苓白术汤主之”

条文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

这一条讲述的是喝了桂枝汤之后仍然不好的表现。这就是中医所说的变证。

拆解学习

一、这个变证是什么样的？

条文讲到，喝了桂枝汤以后，或喝桂枝汤之后又用攻下的方法治疗，病人仍头项强痛，一阵一阵的发热，没有汗，心下部位胀满，微痛，小便不利。

这里要理解和区分一下这一系列的症状，才能找到问题的根源所在，下面来分析一下上面所描述的症状。

1、仍头项强痛，说明病邪还在人体的太阳层面未得到解决，表证未解。

2、翕翕发热是什么意思，翕翕是一张一合的意思，用它来形容发热表示一阵一阵的发烧，烧一会不烧了，然后又来。这种情况在有条文描述过，属于太阳中风症状。那个条文是这样说的“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热。”，这就说明，喝了桂枝汤后，没有效果，太阳中风的病证仍然还在。

3、心下满，微痛。讲的是心的下方，整个胃脘部位，中医将这里叫做中焦，但重点还是胃部，表现为胃里面难过，感觉胃不舒服，胃里面胀胀满满的，微痛是由于胀引起的。这个心下满与胸满不一样，胸满就是胸部胀满，指的是整个胸，包括了心肺部位。如果静脉流回心脏的速度太快了，胸就会出现胀满，所以有胸满就不要用芍药，因为芍药能增强静脉回流。

二、为什么会出现条文中所讲的问题。

桂枝汤是得了太阳中风的人吃的，平常人喝了桂枝汤之后就好了。但为什么有的人没效果，不会好，还出现上述症状呢？

从条文的症状描述来看，这是从表到里，由上到下的观察过程。综观这症状说明表症还有，头项强痛及翕翕发热就是，无汗，说明太阳中风的证变了，因为太阳中风是自汗的。而心下满，微痛，小便不利，意味着这种传变往里走了，里症出现了。

出现这样的原因可能是庸医使用攻下的方法误治了，本来是要发表的，却开了清热利尿的泻下之药，结果把病邪往里往下引，表往里，上往下就是阳明，就是中焦，就是脾胃的位置。这里是水饮经过的地方，寒邪之气被引到这里就容易跟水气结合，变化成水湿。

湿是一种黏稠的液体物质，与痰类似，有很复杂的成份。水湿会阻滞组织器官的运动，并因此带来压力。有压力的地方，只要超过承受范围，就会有胀痛感。

出现上述症状的原因还可能是患者本身的脾胃功能出

现问题。脾胃本是一家，脾主内，胃主外，一阴一阳，互为表里，脾是主人，是根源。脾是干嘛的呢？燥湿运化的，就是管消化运动，化掉水湿的。所以中医有脾主湿一说。脾在胃左侧，脾整个都是湿，白白的津液都存在脾脏里面，中湿太盛的时候，脾脏会没有蠕动且撑大，胃一蠕动就顶到脾，

所以病人就会心下满，感觉到胃胀的现象，实际胃没问题、是胃的蠕动过不去，被脾脏压到了。

因为脾胃所在的心下位置水湿太多，水往下流，往下代谢也会跟着出了问题，水都在中焦，下不去了，哪里还有水供给下焦的膀胱？所以就出现小便不利的情况。

那么以上中焦湿盛的人喝了桂枝汤，就会出现无效的情况。桂枝汤是干嘛的？就是使用桂枝来解肌的，现在表证未解，还出现这么复杂的问题，这说明病已经传变了，所在的病位已经不是桂枝汤的病位了，有一种东西压制了桂枝的药力，所以表症肯定解不了。这个拉后腿的东西就是心下的水湿。

三、如何解决上述问题。

尽管此时仍有太阳中风的表症，但主要问题已不是在表了。而是在心下部位。这个时候就不应该以发表为主了，应该去水去湿为主，主证已变。

所以张仲景在桂林汤基础上，去掉桂枝，意思是不要用桂枝解表了，解也解不了了，一旦考虑要利尿祛湿的话，桂枝的辛散反而阻碍了去水湿。所以，凭这一点，也要把桂枝去掉，加去水燥湿的茯苓和白术，意思是干脆化湿利尿，把病邪从小便排出去算了。

白术这个药就是中药里面专门去湿的药，药书讲它是燥剂，由于身体中焦的水湿无法用发汗发掉，而且白术是燥剂，

燥化的湿不会凭空不见，只是通过白术集中起来，此时，就需要一种药把它引导走，这药就是茯苓。茯苓是利尿剂，茯苓专门健脾整胃、能把中焦的水湿导出来，所以茯苍白术一般是搭理使用才有去水湿的效果，它们的用量也是等量，如果白术开太多，就会太干了，如果茯苓开太多，会把正当的津液利掉了，它们俩等量用药才是正确搭配。

常常如果胃口不开，很可能是中湿太盛了，常常用茯苓白尤把湿用小便利出来，此方如果是去芍药留桂枝的话，若桂枝用太重，这湿就不是从小便排掉，而是从汗发掉的，结果会使湿往上走，脸会红得跟桃子一样，这就是为什么去桂枝而不是去芍药，因为此处方是要利小便，所以只要芍药就好了，因为芍药可以止腹痛。

于是治疗上术症状的汤方就这样定下来了:

桂枝去桂加茯苓白术汤方：芍药三两，甘草二两，炙生姜三两，茯苓三两，白术三两，大枣十二枚

喝这个汤，小便顺畅了，就代表好了，因为中焦的水湿邪气排了出来。通过学习伤寒论条文可以体会到，中医治疗是一个全程绿色环保无毒副作用的过程，核心就是找准所在问题，利用药力帮扶一下身体，把病邪驱赶出体外，从而恢复健康。