伤寒论条文拆解学习之“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛.....桂枝去桂加茯苓白术汤主之”
桂枝去桂加茯苓白术汤
桂枝去桂加茯苓白术汤第二十五方——桂枝去桂加茯苓白术汤太阳八十五服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
芍药三两（45克），甘草二两（30克），大枣十二枚，生姜三两（45克），茯苓三两（45克），白术三两（45克）于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法煎服。
小便利则愈。
1 服桂枝汤后，或又下之，仍复头项强痛，发热无汗，甚似表证未解（已服桂枝汤），而加以心下满痛，小便不利，是非风邪之外束，实缘湿邪之内动。
盖土虚湿旺，脾陷而肝郁，不能泄水，故小便不利，此是中有停水之义。
胃逆而胆郁，不能降浊，故心下满前。
浊气冲塞，故头痛发热。
项强者，此是胃逆不降，太阳与少阳，二阳经气，俱不能降之义。
少阳五，颈项强，是太阳之病，而肝胆主司筋脉，相火旺则筋脉燥急，少阳之经，自头下行，而循颈项，故也有颈项强证。
此翕翕发热者，是湿郁胃逆，表阳不能收藏也，此头项强痛，即是太阳不降也。
何以知为湿盛？重点依据，就是小便不利也，此为一定之理。
水不利下，则气逆不降，水停在中，升降不利，去桂枝之解表，加茯苓、白术利尿，泻湿而燥土。
重点，小便利则愈。
湿泻则阳气内降，风气达表，阴阳相得则病愈。
论；为什么去桂枝？已经用过桂枝解表，后见小便不利，是为里证。
湿盛胃逆，阳气不降，所以翕翕发热，也就是湿盛阻格，阳气失归而外浮发热。
太阳外感，所以头项强痛，用桂枝汤解表，仍不愈者，是胃逆不降，太阳经气不降也。
故不在治表而去桂枝，加茯苓、白术，利小便以泄湿。
芍药者，疏木而行其疏泄之令。
1腹满泄泻——柴瑞震冯某，女，49岁。
一年前患腹满泄泻，至今未愈。
1997年7月12日以来，自觉头项、脊背强直而痛，难以左右顾盼，经医治疗，效果不佳。
于1997年8月邀余诊治，患者面目微黄虚浮，颈项背膂及腓肠部皆强急不舒，且有疼痛感，肢体倦怠呆重，脘腹痞痛，不饥恶食，全身时时发热，如风吹火，而心下、胃脘常觉发凉，小便不利而次频，大便泄泻，舌苔白而润，脉沉缓无力。
伤寒名医验案：桂枝去桂加茯苓白朮汤
伤寒名医验案：桂枝去桂加茯苓白朮汤桂枝去桂加茯苓白朮汤一、太阳水饮陈修园医案：嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。
服表药无汗，反烦，六脉洪数。
初诊疑为太阳阳明合病。
谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。
但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。
用桂枝去桂加茯苓白朮汤，一服遂瘥。
（《长沙方歌括》1982：76）按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。
盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。
所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。
二、癫痫李克绍医案：王某某，女，约50岁。
患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。
望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。
触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。
我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。
本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。
根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白朮汤意……处方：茯苓，白朮，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。
现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。
因又与健脾理气化痰方而去。
（《伤寒解惑论1978）按语：于本案足见辨证求因，审因论治之重要。
三、胃院痛毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。
上腹部疼痛18年，加重2年。
桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之解析
桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之解析历代医家对桂枝去桂加茯苓白术汤证的注释难以统一，其分歧主要在于是否有表证、应去桂还是去芍。
笔者通过解读条文和分析方药，并参考名家见解，得出桂枝去桂加茯苓白术汤实应去桂。
标签：桂枝去桂加茯苓白术汤；膀胱气化；水饮桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
”历代医家对此方的见解并不统一，有认为“去桂”应为“去芍”者，有认为桂、芍皆去者，亦有坚持原文无误者。
而笔者认为，此方应该遵循原文“去桂”之义。
1 从症状入手解析方证原文12条提及：“……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
”。
患者曾服用桂枝汤，可推断患者曾感受风寒，并有恶寒、发热、汗出、脉浮缓等太阳表虚证，故用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。
原文2、3条分析中风与伤寒的症状曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
”恶寒、恶风是感受外寒的首见症状，此为风寒袭表，卫阳温煦失司之故，而发热、脉浮等因患者体质的不同，并非必然出现。
患者经治疗后仍有头项强痛、翕翕发热，并无强调恶寒发热并现或脉浮等表证典型症状，且由有汗转为无汗，可初步猜测病不在表，可能经过误汗、误下后从表入里。
若经病传腑，膀胱气化功能失司，水液代谢失常，可导致膀胱不能排出废水而出现无尿、少尿，也可导致津液化生不足、不能输布上乘而出现口干渴。
“心下满微痛”实为两个症状，一是心下满，即痞满；二是心下痛。
《伤寒论》中出现心下满的方证主要有胃气虚、中焦斡旋不利、痰气或水湿内生的三泻心汤证和旋覆代赭汤证，以及“邪结在胸中，心下满而烦”的瓜蒂散证；出现心下痛的主要有邪气与痰水结于胸膈脘腹的大小结胸证。
无论是心下满或痛，都与有形实邪相关，结合余下症状分析，可知桂枝去桂加茯苓白术汤的心下满痛源自膀胱气化不足，水液代谢失常，水饮积聚中焦，阻滞气机，不通则痛。
《伤寒论》028条：桂枝去桂加茯苓白术汤
《伤寒论》028条：桂枝去桂加茯苓白术汤028、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
芍药三两甘草二两（炙）生姜（切）白术茯苓各三两大枣（十二枚，擘）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。
本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。
这一条去桂枝是错的，不应该去桂枝，而应该去芍药，也就是桂枝去芍药加茯苓白术汤。
下面我们逐一分析。
服桂枝汤开门见山，服桂枝汤，说明这个医生在辨证的时候，发现了有桂枝汤证的迹象，但从后面来看，病没有好，那说明辨证的不对，至少是不准确。
或下之服了桂枝汤没见好，医生就认为病不在表而在里，于是用泻法。
先汗后下，这是古代庸医的惯用方法。
不是说汗法和下法不对，只要用对了，都是可以立竿见影的，用不对，病必不好。
但从汗法和下法的方向来看，古代的庸医也比现在的医生要强百倍，至少他们明白人体排病的渠道和机理。
仍头项强痛，翕翕发热汗法也用了，下法也用了，但是病患仍然头项强痛，翕翕发热，这说明表证还在，但为什么病没好呢？无汗这里说无汗。
那是不是表实的麻黄汤证，误服了桂枝汤，所以病没好呢？当然是有这种可能的。
但我们不能看到无汗就想到表实用麻黄汤，单一证不能作为定案的依据，必须是多个证据指向共同的一个点才可最终下结论。
无汗，有可能是麻黄汤证，也有可能是其他原因，我们接着看。
心下满，微痛，小便不利者心下，是指心以下的区域，在胃附近，但不局限于胃，主要指的是一个区域。
可见在伤寒论中，并不以脏腑论病位，而是以区域和层面来论病位的。
人体是一个有机整体，虽然有脏腑作为一个个单元，但他们之间并不是界限清晰的。
就好像体内有湿气，不可能只单独存在于胃，或者单独存在于肺，那么的界限清晰，出了胃，就一点湿气就没有了，不会这样。
同时药物在人体内的作用力，也不可能单独的只作用于某个脏腑或者经络，药物它也是作用于某个区域和层面的，也不是那么界限清晰的。
所以伤寒论是以层面来划分界面的，而不是以脏腑。
伤寒论：条辨12
伤寒论：条辨12【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
【译文】太阳中风，脉轻取浮，重取弱，脉浮就会发热，脉弱就会自汗出，瑟瑟发冷，洒淅畏风，如火烧般发热，打喷嚏，恶心空呕而无物，这种症候，用桂枝汤治疗。
桂枝汤方桂枝三两，芍药三两生姜三两，切，炙甘草二两，大枣十二枚，擘点药名儿，解释药性点单位换算，看用多少克上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。
服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力。
温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。
若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间。
半日许，令三服尽。
若病重者，一日一夜服，周时观之。
服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂。
禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
小师妹：桂枝汤中包含那些方剂甲森：桂枝甘草汤，芍药甘草汤小师妹：不理解啊！对原文注释下甲森：阳浮而阴弱：轻按诊阳脉，重按诊阴脉，阳脉浮则表示体表有邪气，阴脉弱则意味着里即内脏虚弱。
啬啬（sè sè）：因寒肌肤粟起，抚触不滑。
病人怕冷的表现；淅淅（xī xī）：喻畏风寒。
病人怕冷的表现。
指身体遭水洒的样子；翕翕（xī xī）：如火烧状，俗谚烧得像锅边。
由恶寒而转变到发热时的形容。
鼻鸣：方有执曰：鼻鸣者，气息不利也。
盖主气而上升，气通息于鼻，阳热壅甚，故鼻窒塞而息鸣。
《九折堂读书笔记》：鼻鸣者，谓喷嚏也。
鼻黏膜充血发炎，呼吸障碍发生的声音。
干呕：有声有物为呕，有声无物为哕，有物无声为吐。
由于发热刺激呕吐神经，中医说胃气上逆。
阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出：该十二字在康平本为旁注。
推测是“脉阳浮而阴弱”的注释文字。
宋本、成本、玉函均将该句当作正文。
脉阳浮，意味着气盛于上，热聚集于体表；脉阴弱，意味着邪气未潜入深，汗自出。
因为这里有“汗自出”，所以后世多将本条解释为桂枝汤证为自汗，在桂枝汤方后，明确写有如果无汗则缩短服药时间，半日内服完一日量。
名老中医之路·刘渡舟·论桂枝去桂加茯苓白术汤
名老中医之路·刘渡舟·论桂枝去桂加茯苓白术汤《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
”刘渡舟教授也是在偶然一个机会，看第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时，发现其药物顺序是：“芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。
”其方后注有“本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”之语。
余谛视良久，乃豁然有悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，这不是我朝思暮想的苓芍术甘汤，不就是是桂枝去桂加茯苓白术汤吗？《伤寒论》有苓桂术甘汤而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。
但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法。
就像只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。
桂枝汤中的桂枝和芍药有“滋阴和阳”之功，在临床上具二分法之义。
因此，仲景在桂枝汤加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝汤去桂枝；既有桂枝汤加桂枝，又有桂枝汤加芍药。
这种桂芍相互对用规律，符合疾病变化的客观要求。
从这一规律出发，仅有苓桂术甘汤而无苓芍术甘汤，违背了仲景阴阳兼顾的治疗特色。
因此，我耿耿于怀，刻意求索，以冀有新的发现。
真是“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”既是苓芍术甘汤，仲景为何不径称其名，反以桂枝去桂加茯苓白术汤名之？余认为是缘于以下原因：①仲景称其为桂枝去桂加茯苓白术汤，是为了突出桂芍两药之对应，照顾第28条与第21条的前后对比。
这两条是仲景的对举之文，其用意也是让人对照看待，以见“胸满”和“心下满微痛”两证有在上在下之不同，用药则有去芍留桂和去桂留药之异。
②仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤名之，是为了强调第28条的方药必须是去桂留芍。
他唯恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓着不放而过分留意桂枝的作用，从而不能做到治病求本，于是在称谓方名时直接点明要“去桂”。
由此观之，仲景用心亦良苦矣。
浅解：桂枝去桂加茯苓白术汤
浅解：桂枝去桂加茯苓白术汤
28条服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
芍药三两甘草二两，炙生姜，切白术茯苓各三两大枣十二枚，擘右六味，以水八升，煮取三升，去滓。
温服一升，小便利则愈。
本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。
【释义】这个条文不少专家认为是抄错了，应该是桂枝去白芍加茯苓白术汤。
发表一下个人的浅见：这是患者服了桂枝汤或用了下法后仍然存在头项强痛、发热等症状，说明桂枝汤和下法都不对，既不是太阳病的外有寒也不是阳明病的里有热。
再看症状：头项强痛发热无汗、小便不利。
可知太阳经经气运行受阻碍了，外营卫郁滞不能宣发出表，里不能化气而出；再有心下满微痛可知是中部这个位置有东西凝结了，气血水痰哪个凝结了呢？参考小便不利，综合考虑是水饮凝结在此，导致阳气上下不能交通了。
水饮阻滞太阳经气，膀胱经经气也不利，故见头项强痛、翕翕发热而无汗等症状。
水饮内停，当以渗利，用茯苓淡渗利水，加白术祛湿。
桂枝辛温发散，助水饮上行而不利于去饮，另水饮结则易化热，最主要还是因为水饮化则太阳经气正常，没必要用桂枝去温通卫气，所以去而不用；白芍酸寒，能利小便，配炙甘草，酸甘化阴，还有反佐诸药，使利水而不伤阴，在此可以收表，防卫气散太过。
为什么不用五苓散呢？同样是小便不利，五苓散是发汗利水、兼化里气的方法，外窍得通，里窍自利，表里两解，是太阳经气不能外达；28条利水通里窍，是利水以和外的方法，是太阳经水停留导致的。
伤寒论第二十八条之桂枝去桂加茯苓白术汤治疗湿热之都领方剂
伤寒论第二十八条之桂枝去桂加茯苓白术汤治疗湿热之都领方剂原创微笑的胖虎微笑的胖虎 2022-08-03 17:13 发表于河北桂枝去桂加茯苓白术汤出自于张仲景之伤寒论的第二十八条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
”桂枝去桂加茯苓白术汤的组成是：“白芍 30、生姜30、生甘草25、和田大枣 12枚、茯苓 60、生白术 120”桂枝去桂加茯苓白术汤的主证是：“便异尿异头异之。
”桂枝去桂加茯苓白术汤的方歌是：“芍姜草枣苓术汤，白芍生姜各三十，茯苓六十倍生术，和枣十二枚调味，生甘草用二十五。
”愚对“桂枝去桂加茯苓白术汤”之名，觉有难以记忆之感，特起别名以记录之：“便异尿异头异汤”又防记不住药味，特再起别名为：“芍姜草枣苓术汤”。
芍姜草枣苓术汤说明以湿热为殃，若尿赤涩黄如浓茶，可合入通翘栀子豉汤；若大便以干燥便秘为主，可合入润营法。
桂枝去桂加茯苓白术汤中之所以去掉桂枝，是以怕更加重于湿热。
言“或下之”被用了下法，却无功而返，因为此处根本就不是里实。
乱用以下法，不被引邪入里，就算是万幸了。
这赖以桂枝汤为之功也，若不先用以桂枝汤，而先用之以其他之下法，恐怕必是引邪入里了。
言“无汗”表闭无汗内有湿气也！言“仍头项强痛”胃阳明经内有湿热，闭阳于表，阳不得以宣发，必然是以无汗而处之。
阳明，若作以湿热必然是头痛的，必然是发热的。
项强，是以津液被蒸，却不被以宣发而已。
不是津液不足，若是不足，咋不加以葛根乎？言“翕翕发热”乃是“一阵阵地发烧不止”其外在表现是：颧骨处红彤彤的，犹如猴屁股。
言“心下满微痛”胃脘之所以胃如拳塞满感，且扪之拒按，有痛感，是表未解，腑不降气故也。
但凡是以胃脘如拳塞满感之人，再扪之难过，用以此方，必以捷报之！言“小便不利者”小便异常之人，就是所谓之小便不利者，譬如：浓如茶色、尿骚臭黄、小便赤痛、小便短少、小便喷屎、小便尿崩等等不一而足，只要是小便异常，则就是小便不利。
倪海厦注解《伤寒论》（11-12）
倪海厦注解《伤寒论》（11-12）倪海厦注解《伤寒论》（11）三一：服「桂枝汤」,或下之,仍头项强痛。
翕翕发热、无汗,心下满,微痛,小便不利者,「桂枝去桂加茯苓白术汤」主之。
服了桂枝汤后,或桂枝汤喝完后又攻下,病人仍头项强痛,一阵一阵的发热, 没有汗,心下满,微痛,小便不利者,「桂枝去桂加茯苓白术汤」,张仲景讲的心下满和胸满不一样,胸满就是胸部胀满的时候,指的是整个胸,静脉流回心脏的速度太快了,所以桂枝汤把芍药拿掉,所以有胸满要去芍药。
心下满,张仲景讲的是心的下方,就是胃,胃里面难过,感觉胃不舒服,胃里面胀胀满满的。
此三一条就是桂枝汤的变证。
平常人吃桂枝汤,吃下去就好了,有一种人不会好,就是他本身有中湿的人,中焦的地方太湿了,脾主湿,脾在胃左侧,脾整个都是湿,白白的津液都存在脾脏里面,中湿太盛的时候,脾脏会没有蠕动且撑大,胃一蠕动就顶到脾,所以病人就会心下满,感觉到胃胀的现象,实际胃没问题、是胃的蠕动过不去,被脾脏压到了,这脾湿是素有的,平常舌苔又白又厚,或是肚子比较大、或是大便比较黏稠,就是中湿。
正常的舌苔是薄白的,桂枝汤里面没有去湿的药,张仲景对中湿的病人,一定是利小便。
为什么加白朮?白朮这药就是中药里面专门去湿的药,而且还专门去中湿,所以在【本草】写白朮是燥剂,所以白朮放着,一下就变成硬硬的,湿就是黏液,糖尿病的病人,四肢末梢如果有破洞,就不会收口,西药都是用消炎的药,中医认为炎就是热,石膏、黄芩、黄连都是消炎的药,但是在消炎的同时,还加了去湿的药,伤口流出来的脓,黏黏稠稠的体液一直往外流,臭臭的,就是坏掉的湿。
如果把去湿的药和消炎的药并在一起,就是最好的外科敷剂,西药只有去热没去湿,所以不会收口。
身体的中湿在里面,不能用发汗发掉,所以小便利掉,白朮是燥剂,但是湿不会凭空不见丁,用白朮集中,然后加茯苓,茯苓就是利尿剂,茯苓专门健脾整胃、把中焦的水消导出来的药,所以茯苍白朮等量,胖子茯苓开六钱,白朮就开六钱,如果白朮开太多,就会太干了,如果茯苓开太多,会把正当的津液利掉了,所以白术茯苓都是等量在用的药。
《伤寒论》113方——桂枝去桂加茯苓白术汤
《伤寒论》113方——桂枝去桂加茯苓白术汤6外感加内伤——柴瑞震医案张某，男，63岁，素有痰喘宿疾。
1999年5月6日因外感而痰喘发作，自服安乃近、蛇胆川贝液、麻黄素，翌日觉感冒、痰嗽均减，但增颈项强痛，尤以背部右上侧为甚。
5月8日，又觉四肢关节重闷而痛，腹满不能饮食，食则呕恶清水。
诊其脉，濡而涩，察其舌，质胖嫩，苔滑腻而白，询其小便，谓数月来尿常不利，常服西药克尿噻，近数日末服，小便淋漓不畅，但不急不痛。
疏方：桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大枣6枚，焦白术15g，赤白苓各15g，细辛5g，陈皮10g。
日服１剂，连尽２剂。
复诊：颈项、关节之强痛已衰其大半，腹已松适，食已不呕，惟背部右上侧处仍木着痹痛。
于原方中去陈皮、苍术，加桃仁、红花各10g，改白芍为赤芍，连进５剂后，已无不适。
按语：《素问·至真要大论篇》上说：“诸痉项强，皆属于湿”：《素问·五常政大论篇》又说“水饮内蓄，中满不食，皮帬肉苛，筋脉不利”、“脾病，身痛体重，腹腰脊痛，胫痠，背膂筋痛，小便闭”，可以说是本条文的滥觞。
基于这样的病因病机，其治疗方法自然是利水化湿，疏通经气，所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。
以上用本方所治的20余例患者，收效都较满意。
笔者认为，这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后，由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。
这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。
上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌，对于水湿内困脾胃，外痹经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。
于是笔者或疑，原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”，是否在年代之沿革中传抄讹错？现陈管见，以就明者指正。
7流感——董岳琳医案一亲友，年岁颇高，染上流感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。
病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效，邀余诊治。
诊察所见：患者除上症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：制桂枝6克，赤芍9克，甘草6克，大枣4枚，生姜12克，川朴花9克，法夏9克，茯苓12克，白术12克。
《伤寒论》桂枝去桂茯苓白术汤厚朴生姜甘草半夏人参汤栀子厚朴汤
《伤寒论》桂枝去桂茯苓白术汤厚朴生姜甘草半夏人参汤栀子厚朴汤太阳八十五服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
１服桂枝汤后，仍复头项强痛，翕翕发热，无汗，甚似表证未解，而加以心下满痛，小便不利者，此不是表证，不是风邪之外束，而湿邪之内动也。
故用桂枝汤或下之，都是误治，都不解病。
土虚湿盛，木不泄水，则小便不利，此是一定之理。
胃逆胆郁，则心下满痛，胃气上逆，则太阳经气不降，经气上壅，故见发热头痛项强。
故去桂枝之解表，加茯苓白术，泻湿而燥土也。
湿从小便下利，胃降表和，则证俱解。
此是湿盛之里证，不是表证，服桂枝汤与或下之，都是误治，必病不解，故提纲言服桂枝汤或下之，病仍不解。
２本条辩证重点是小便不利者，必土湿之盛也，土湿者小便不利是为一定之理，故本条缘湿邪之内动。
３本条是湿邪之内动与上条的胃逆中壅，皆是中气之虚，又当注意区别。
脾湿盛者泻湿，胃气壅满者破气。
胃气壅满者，误下伤中。
后边内伤里虚，或三阴脏病时，则知胃满也是因脾湿之滞也。
脾胃属土，阳不敌阴，则燥不敌湿。
这也就是前医所说的阳明之燥永不敌太阴之湿。
太阳八十六发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。
１汗后阳泄，则中虚胀满。
土虚湿寒，脾陷胃逆，胃腑壅塞，则腹生胀满。
阳虚之人，汗后易致此病，厚朴破胃气之壅满，生姜半夏，温胃降逆，人参补虚，以升肝脾。
按；本条人参与厚朴同用，破胃壅满，补肝脾之气。
二药配伍，也不矛盾，反思人参忌萝卜，或也没事。
２汗后阳泄则中虚。
余论也可以理解为，阳气即为中气，阳泄必中虚。
中气即为阳气，阳虚必中虚。
对比后医的肾为先天与脾胃为后天之论，先天后天皆是一理，阳气也。
太阳八十七伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
１伤寒下后，枢轴不运，气不升降，胃中壅满，火逆上炎，则起卧不安。
火逆肺阻，即为瘀生腐败，宫城不清。
厚朴破中气之壅满，枳实清上逆之痰浊，栀子清热除烦。
２从太阳八十三胃逆之微喘，到八十五八十六，在到本条，皆胃气不降。
桂枝汤的变化
桂枝汤的变化桂枝汤桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚条文：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
方一。
[12]太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。
方二。
用前第一方。
[13]太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。
若不上冲者，不得与之。
四。
[15]太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
十一。
[24]太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
方十二。
[42]太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
十四。
用前第十二方。
[44]太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。
浮为在外,而反下之，故令不愈；今脉浮,故在外。
当须解外则愈,宜桂枝汤。
十五。
用前第十二方。
[45]病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。
以荣行脉中，卫行脉外。
复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
十九。
用前第十二方。
[53] 病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
二十。
用前第十二方。
[54]伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。
其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。
若头痛者，必衄。
宜桂枝汤。
二十二。
用前第十二方。
[56]伤寒，发汗己解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
二十三。
用前第十二方。
[57]伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。
救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
四十五。
用前第十二方。
[91]太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。
四十七。
方用前法。
[95]伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。
不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。
解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
二十六。
泻心汤用前第十七方。
[164] 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
伤寒论中关于头痛条文的总结
《伤寒论》中关于头痛相关条文的总结张仲景的《伤寒论》开创了中医理法方药体系的先河，其中的六经辨证更是把经方派和医经派做了完美的融合。
是集大成的一部巨著。
不仅理论上达到了一个顶峰，在实践方面也起到了非常重要的知道作用，被各世医家奉为圭臬。
其中对于一些症状的相关性经行了高度的概括，每一个主症必然是此疾病的核心症状，并且把症状与病机有机的结合起来，组成了《伤寒论》的行文特点。
后世医家们根据条文中的症状，进行方症对应，收到了非常显著的效果。
头痛作为一个以症状命名的疾病经常是作为其他疾病的一个伴随症状，原发头痛较少见，诊断也十分的模糊。
《伤寒论》按照六经辨证对疾病经行了分类，其中有不少条文提到头痛，说明头痛对应的病机也可以出在各条经的疾病中。
现在把其中的与头痛相关的条文经行整理，收集各医家的注解。
希望可以从中找到各经头痛的病机，也是对头痛按照六经经行一个很好的分类，并且得到治疗各类头痛的有效方药。
临床上头痛的表现形式有多种，并且《伤寒论》中写作手法也有省略和互文等，所以在整理过程中把“外证未除”、“项背疼痛”、“郁冒”、“头眩”等一些症状也经行了摘录，希望读者可以经行参考。
文中引用医家注解：【成】金。
成无己《注解伤寒论》【方】明。
方有执《伤寒论条辨》【钱】清。
钱潢《伤寒论证治发明溯源集》【柯】清。
柯琴《伤寒来苏集》【张】清。
张隐庵《伤寒论集注》【森】森立之（日）《伤寒论考注》【鉴】《医宗金鉴》清。
吴谦等。
参考书目：《伤寒论考注》森立之（日）。
著。
郭秀梅、冈田研吉（日）、加藤久幸（日）。
翻译校点。
崔仲平。
审订。
学苑出版社出版发行2001年10月北京第1版2001年10月北京第1次印刷ISBN7-5077-1887-5《伤寒论集注》清。
张隐庵。
注释。
清。
高士宗。
纂集。
张金鑫。
校注。
学苑出版社2009年9月第1版2009年9月第一次印刷中国版本图书馆CIP数据核字（2009）第040223号《伤寒论条辨》明。
方有执。
《张仲景方证化裁全解》之桂枝汤加减
《张仲景方证化裁全解》之桂枝汤加减首先从桂枝加桂汤开始。
【桂枝加桂汤】桂枝五两（君）生姜三两（臣）甘草二两（佐）大枣十二枚（佐）芍药三两（使）条文：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
本云桂枝汤，今加桂满五两。
所以加桂者，以能泄奔豚气也。
这是桂枝汤加大了君药桂枝的药量，从而加强桂枝药症的作用：治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
条文后说：“所以加桂者，以能泄奔豚气也”，桂枝加大用量，发散、降逆气和补中气的作用就大。
桂枝发散力强，带动津液向全身体表发越、向外流动，经过汗和尿排出。
因此，桂枝降冲逆，是释放上冲压力、使“气得旁流”的作用，没有表证的上气奔豚用了效果不好。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
加大桂枝的用量，散表通气而降逆，主要是发越法。
生姜，主胸满咳逆上气，协助桂枝解表和降冲逆，单味生姜，量大一些水煎服，治水气上逆的眩晕效果就很好。
甘草、大枣养中焦胃气津液，也降逆。
芍药本身也有去水的作用，配合甘草，还缓急止痛。
桂枝加桂汤主治的，是太阳表邪引起的上焦津液虚，下气趁机上逆，并不是下焦寒饮太盛，而是上下之气不均衡了。
所以，这个方子没加用温阳化饮的药。
补一补津液，散一散外邪，释放一下上冲的压力就行了。
桂枝这味药，有这么大的效用吗？答案是肯定的。
仲景还有一个以桂枝为君的“至简之方”，就是桂枝甘草汤：【桂枝甘草汤】桂枝四两（君）甘草二两（佐）条文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
这个方的君药桂枝，具有温阳解表，降冲逆和补津液的作用；而蜜炙甘草，性质平和，甘滋生津，固护中土胃气。
因此，由4两桂枝和2两炙甘草组成的本方，具备甘滋津液，温阳解表降逆的作用；可治疗津亏气逆合并表证的情况。
在六纲，对治太阳病外感（伤寒或中风）证合并津亏。
桂枝去芍药加茯苓白术汤
桂枝去芍药加茯苓白术汤
【别名】桂枝汤去芍药加茯苓白术汤、桂枝去芍加茯苓白术汤
【处方】桂枝汤去芍药加茯苓3两，白术3两。
【功能主治】太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。
【用法用量】桂枝汤去芍药加茯苓白术汤（原书同卷）、桂枝去芍加茯苓白术汤（《伤寒论方解》）。
【各家论述】①《金鉴》：此条为汗下后表不解、而心下有水气者立治法也。
桂枝去桂加茯苓白术汤，去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。
且论中有脉促胸满、汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者，为胸满也；此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。
用桂枝汤以解表，去芍药之酸收，避无汗、心下之满；加茯苓之燥渗，因水停小便不利也。
余依桂枝汤法煎服，谓依桂枝汤法取汗也。
小便利则愈，谓饮病输水道则愈也。
此方即桂苓甘术汤而有生姜、大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜、大枣佐桂枝，以通津液取汗也。
②《伤寒论方解》：本方如去桂，便与证候不合。
日医如吉益猷、丹波元简、山田正珍诸氏亦认为不当去桂。
因此，理应从《金鉴》及吉益猷氏的说法，将“去桂”改为“去芍”，庶几药与证合。
【摘录】《金鉴》卷三十一。
桂枝去桂加茯苓白术汤～苓勺术甘汤
桂枝去桂加茯苓白术汤～苓勺术甘汤桂枝去桂加茯苓白术汤，中医方剂名。
出自《伤寒论》。
具有利水通阳之功效。
主治太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。
症见心下满微痛，悸而小便不利。
临床常用于癫痫、胃脘痛、流感、心悸、泄泻、哮喘、颈肩综合征、痢疾、恶寒不解等属于太阳误下后气水郁结者。
出处：《伤寒论》功用：利水通阳歌诀桂枝汤中去桂枝，苓术加来利水湿；小便不利心下满，头项强痛热翕翕。
组成甘草（炙）二两，芍药、生姜（切）、白术、茯苓各三两，大枣（擘）十二枚。
用法用量以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。
小便利则愈。
本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。
主治：太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。
方义茯苓、白术、白芍、甘草乃治太阳里水法也。
解肌或下之，水邪不去，而反成太阳变症，是非解肌者矣，当去桂枝，而以茯苓、白术、生姜代桂枝行阳，存芍药以收阴；不取辛甘发散于表，取茯苓、芍药约阴利水，甘草、大枣培土制水，即太阳入里用表里两解之义。
运用辨证要点为心下满微痛，悸而小便不利。
临床常用于癫痫、胃脘痛、流感、心悸、泄泻、哮喘、颈肩综合征、痢疾、恶寒不解等属于太阳误下后气水郁结者。
使用注意太阳温病证与脾胃湿热水气证相兼者禁用。
重要文献摘要原方选录《伤寒论》：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
”方论选录1.《尚论篇》：“在表之风寒未除，而在里之水饮上逆，故变五苓两解表里之法，而用茯苓、白术为去桂者，以已误不可复用也。
然桂枝虽不可用，其部下诸属，皆所必需。
倘并不用芍药以收阴，甘草、姜、枣以益虚而和脾胃，其何以定误汗、误下之变耶?故更一主将，而一军用命甚矣，仲景立方之神也。
”2.《伤寒贯珠集》：“表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。
桂枝汤去桂加茯苓、白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。
水邪内停服桂枝汤，或下之...
水邪内停服桂枝汤，或下之...水邪内停服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。
外有发热，内有水邪内停，用桂枝去桂加茯苓白术汤。
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。
五苓散主之。
五苓散外可以解表，内可以利水。
水蓄下焦，膀胱气化失司，有口渴的症状。
伤寒汗出而渴者，五苓散主之。
不渴者，茯苓甘草汤主之。
水蓄中焦，不影响膀胱的气化功能，没有口渴，用茯苓甘草汤。
太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。
其人漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
胁下有水饮，用十枣汤，胁下有水饮，牵引痛非常严重，翻身、咳嗽、甚至说话疼痛都会加重。
十枣汤，泻胸水，治悬饮，如胸腔积液。
结胸者，项亦强，如柔痓状。
下之则和，宜大陷胸丸方。
大陷胸丸用于水热互结，部位偏高的治疗。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。
医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云：头痛即眩，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。
若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
水热互结，部位在中，在下，用大陷胸汤。
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
水热互结正在心下，而且症状比较轻，用小陷胸汤。
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。
若不差者，与五苓散。
寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
大陷胸丸，大陷胸汤，小陷胸汤均为热实结胸，水热互结，而三物白散为寒实结胸。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
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条文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
这一条讲述的是喝了桂枝汤之后仍然不好的表现。
这就是中医所说的变证。
拆解学习
一、这个变证是什么样的？
条文讲到，喝了桂枝汤以后，或喝桂枝汤之后又用攻下的方法治疗，病人仍头项强痛，一阵一阵的发热，没有汗，心下部位胀满，微痛，小便不利。
这里要理解和区分一下这一系列的症状，才能找到问题的根源所在，下面来分析一下上面所描述的症状。
1、仍头项强痛，说明病邪还在人体的太阳层面未得到解决，表证未解。
2、翕翕发热是什么意思，翕翕是一张一合的意思，用它来形容发热表示一阵一阵的发烧，烧一会不烧了，然后又来。
这种情况在有条文描述过，属于太阳中风症状。
那个条文是这样说的“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热。
”，这就说明，喝了桂枝汤后，没有效果，太阳中风的病证仍然还在。
3、心下满，微痛。
讲的是心的下方，整个胃脘部位，中医将这里叫做中焦，但重点还是胃部，表现为胃里面难过，感觉胃不舒服，胃里面胀胀满满的，微痛是由于胀引起的。
这个心下满与胸满不一样，胸满就是胸部胀满，指的是整个胸，包括了心肺部位。
如果静脉流回心脏的速度太快了，胸就会出现胀满，所以有胸满就不要用芍药，因为芍药能增强静脉回流。
二、为什么会出现条文中所讲的问题。
桂枝汤是得了太阳中风的人吃的，平常人喝了桂枝汤之后就好了。
但为什么有的人没效果，不会好，还出现上述症状呢？
从条文的症状描述来看，这是从表到里，由上到下的观察过程。
综观这症状说明表症还有，头项强痛及翕翕发热就是，无汗，说明太阳中风的证变了，因为太阳中风是自汗的。
而心下满，微痛，小便不利，意味着这种传变往里走了，里症出现了。
出现这样的原因可能是庸医使用攻下的方法误治了，本来是要发表的，却开了清热利尿的泻下之药，结果把病邪往里往下引，表往里，上往下就是阳明，就是中焦，就是脾胃的位置。
这里是水饮经过的地方，寒邪之气被引到这里就容易跟水气结合，变化成水湿。
湿是一种黏稠的液体物质，与痰类似，有很复杂的成份。
水湿会阻滞组织器官的运动，并因此带来压力。
有压力的地方，只要超过承受范围，就会有胀痛感。
出现上述症状的原因还可能是患者本身的脾胃功能出
现问题。
脾胃本是一家，脾主内，胃主外，一阴一阳，互为表里，脾是主人，是根源。
脾是干嘛的呢？燥湿运化的，就是管消化运动，化掉水湿的。
所以中医有脾主湿一说。
脾在胃左侧，脾整个都是湿，白白的津液都存在脾脏里面，中湿太盛的时候，脾脏会没有蠕动且撑大，胃一蠕动就顶到脾，
所以病人就会心下满，感觉到胃胀的现象，实际胃没问题、是胃的蠕动过不去，被脾脏压到了。
因为脾胃所在的心下位置水湿太多，水往下流，往下代谢也会跟着出了问题，水都在中焦，下不去了，哪里还有水供给下焦的膀胱？所以就出现小便不利的情况。
那么以上中焦湿盛的人喝了桂枝汤，就会出现无效的情况。
桂枝汤是干嘛的？就是使用桂枝来解肌的，现在表证未解，还出现这么复杂的问题，这说明病已经传变了，所在的病位已经不是桂枝汤的病位了，有一种东西压制了桂枝的药力，所以表症肯定解不了。
这个拉后腿的东西就是心下的水湿。
三、如何解决上述问题。
尽管此时仍有太阳中风的表症，但主要问题已不是在表了。
而是在心下部位。
这个时候就不应该以发表为主了，应该去水去湿为主，主证已变。
所以张仲景在桂林汤基础上，去掉桂枝，意思是不要用桂枝解表了，解也解不了了，一旦考虑要利尿祛湿的话，桂枝的辛散反而阻碍了去水湿。
所以，凭这一点，也要把桂枝去掉，加去水燥湿的茯苓和白术，意思是干脆化湿利尿，把病邪从小便排出去算了。
白术这个药就是中药里面专门去湿的药，药书讲它是燥剂，由于身体中焦的水湿无法用发汗发掉，而且白术是燥剂，
燥化的湿不会凭空不见，只是通过白术集中起来，此时，就需要一种药把它引导走，这药就是茯苓。
茯苓是利尿剂，茯苓专门健脾整胃、能把中焦的水湿导出来，所以茯苍白术一般是搭理使用才有去水湿的效果，它们的用量也是等量，如果白术开太多，就会太干了，如果茯苓开太多，会把正当的津液利掉了，它们俩等量用药才是正确搭配。
常常如果胃口不开，很可能是中湿太盛了，常常用茯苓白尤把湿用小便利出来，此方如果是去芍药留桂枝的话，若桂枝用太重，这湿就不是从小便排掉，而是从汗发掉的，结果会使湿往上走，脸会红得跟桃子一样，这就是为什么去桂枝而不是去芍药，因为此处方是要利小便，所以只要芍药就好了，因为芍药可以止腹痛。
于是治疗上术症状的汤方就这样定下来了:
桂枝去桂加茯苓白术汤方：芍药三两，甘草二两，炙生姜三两，茯苓三两，白术三两，大枣十二枚
喝这个汤，小便顺畅了，就代表好了，因为中焦的水湿邪气排了出来。
通过学习伤寒论条文可以体会到，中医治疗是一个全程绿色环保无毒副作用的过程，核心就是找准所在问题，利用药力帮扶一下身体，把病邪驱赶出体外，从而恢复健康。