《张仲景方证化裁全解》之桂枝汤加减

《张仲景方证化裁全解》之桂枝汤加减
首先从桂枝加桂汤开始。

【桂枝加桂汤】桂枝五两（君）生姜三两（臣）甘草二两（佐）大枣十二枚（佐）芍药三两（使）条文：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云桂枝汤，今加桂满五两。

所以加桂者，以能泄奔豚气也。

这是桂枝汤加大了君药桂枝的药量，从而加强桂枝药症的作用：治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。

条文后说：“所以加桂者，以能泄奔豚气也”，桂枝加大用量，发散、降逆气和补中气的作用就大。

桂枝发散力强，带动津液向全身体表发越、向外流动，经过汗和尿排出。

因此，桂枝降冲逆，是释放上冲压力、使“气得旁流”的作用，没有表证的上气奔豚用了效果不好。

尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。

加大桂枝的用量，散表通气而降逆，主要是发越法。

生姜，主胸满咳逆上气，协助桂枝解表和降冲逆，单味生姜，量大一些水煎服，治水气上逆的眩晕效果就很好。

甘草、大枣养中焦胃气津液，也降逆。

芍药本身也有去水的作用，配合甘草，还缓急止痛。

桂枝加桂汤主治的，是太阳表邪引起的上焦津液虚，下气趁机上逆，并不是下焦寒饮太盛，而是上下之气
不均衡了。

所以，这个方子没加用温阳化饮的药。

补一补津液，散一散外邪，释放一下上冲的压力就行了。

桂枝这味药，有这么大的效用吗？答案是肯定的。

仲景还有一个以桂枝为君的“至简之方”，就是桂枝甘草汤：【桂枝甘草汤】桂枝四两（君）甘草二两（佐）条文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

这个方的君药桂枝，具有温阳解表，降冲逆和补津液的作用；而蜜炙甘草，性质平和，甘滋生津，固护中土胃气。

因此，由4两桂枝和2两炙甘草组成的本方，具备甘滋津液，温阳解表降逆的作用；可治疗津亏气逆合并表证的情况。

在六纲，对治太阳病外感（伤寒或中风）证合并津亏。

发汗过多，会伤及胃气津液，津液过损，上焦亏虚，下焦之气就会乘虚上逆，造成严重的心慌心悸，或心下胃脘部的悸动不安。

这种悸动感属于虚性，得按则舒，这是桂枝甘草汤的典型症状。

因此，桂枝甘草汤可以治疗阳虚而津亏的严重心悸，临床要注意辨证使用。

【桂枝加厚朴杏子汤】桂枝三两（君）
生姜三两（臣）
厚朴二两（臣）
杏仁五十枚（臣）
甘草二两（佐）
大枣十二枚（佐）
芍药三两（使）
太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

这个方临床应用很多，是在桂枝汤基础上，加厚朴二两、杏仁五十枚而成，治疗表证不解，还有太阴的里虚水饮上逆。

厚朴，性温，味辛苦，主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。

厚朴，性温，味辛苦，主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。

杏仁，性温，味辛苦，主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。

杏仁不但能治咳喘，更可以治疗奔豚上气。

厚朴、杏仁，这两个是治疗“水气上逆”的主药，能够降气化饮止咳。

桂枝汤加上这两味药，解表、降逆的力量比桂枝加桂汤更大，因此本方常用来治疗一些五证属阴痞证、四本为水气互结的慢性咳嗽、鼻炎咽炎、咳嗽变异性哮喘或哮喘的缓解期，临床疗效肯定。

师父在《伤寒论类编补遗》里讲过，太阳病，下之微喘，表未解者，有用桂枝去芍药加厚朴杏子汤的可能。

攻下后，什么时候要去芍药，什么时候不去芍药，在于表证攻下后，里面的虚实与否。

表证有内陷征兆而出现阳明里实，就可以用芍药。

表证不内陷而里虚，就要去芍药，如桂枝去芍药汤：【桂枝去芍药汤】桂枝三两（君）生姜三两（臣）甘草二两（佐）大枣十二枚（佐）条文：太阳病，下之
后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

攻下而虚其里了，就不能再用芍药去继续虚其里了。

芍药有泻里实的作用，又称“小大黄”，易动胃肠，有里虚的，不要用。

恩师释“脉促”，有紧促、催促的意思，就像排队，后面人往前挤这个表象。

在寸口脉上的表现，就是寸实而浮盛，尺部沉而稍弱；脉率可以快，也可以不快，不要理解促脉单纯为脉率的急数。

临床上，高血压，呕吐等等都常见到此脉，还有肺痈及一些心脏病患者也可以见到。

这个脉的意思就是上焦实，下焦虚，是气上冲逆的脉象。

方中的桂枝和生姜，都有解表降逆气、解胸满的功效。

这个方证，里饮不盛，主要是气机上逆夹微饮。

这一点微饮，生姜就可以解决。

姜这味药，治疗胸满咳逆上气，并可止呕吐，“生者尤良”，用生姜比干姜更好。

而如果是脉促、胸满，还痰涎壅盛、吐涎沫不止，就要在桂枝去芍药汤的基础上，再加一味涤痰药皂荚，即成桂枝去芍药加皂荚汤：【桂枝去芍药加皂荚汤】皂荚一两（君）桂枝三两（臣）生姜三两（臣）甘草二两（佐）大枣十五枚（佐）条文：治肺痈吐涎沫不止，桂枝去芍药加皂荚汤方。

上五味?咀，以水七升，煮取三升，去滓，分三服。

这个方的主治，条文说了：“肺痈吐涎沫不止”。

肺痈要和肺痿相区别。

上节课讲了肺痿，热性的肺痿，可以用炙甘草汤治疗，肺痿咳吐涎沫，严重了
伤及血络会咳血似脓，但总体讲是虚性的疾病。

而肺痈呢，痰涎壅盛、吐涎沫甚至咳脓血不止，那是实性的，需要去除病理产物才能达到根治。

寒性肺痈，初起不重的，用桂枝去芍药加皂荚汤治疗。

加皂荚，是药症相对：皂荚，性温，味辛苦，主风痹死肌，邪气，风头泪出，利九窍，杀精物。

这个药刺激性很大，辛烈的厉害，研成末，闻一下都会打喷嚏，因此，具有宣发、开窍作用。

《辅行诀》通关散，就用它来开窍醒脑，治疗卒死，息闭不通；治慢性久哮的蜀椒丸也用它来涤痰止哮。

要注意，这个药有毒性，《别录》说它“可作沐药，不入汤”，沐浴用的肥皂就是用肥大的皂荚来做的，入汤药就必须方证相应、药症相对乃可服，且用量不能大，要谨慎使用。

大枣十五个，是为了缓皂荚的燥烈刺激，取五脏兼顾，护养中州和四旁的意思。

【桂枝去芍药加茯苓白术汤】
桂枝三两（君）
生姜三两（臣）
白术三两（臣）
甘草二两20克（佐）
大枣十二枚20克（佐）
茯苓三两30克（佐）
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（原文为：
桂枝去桂加茯苓白术汤）。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

这个方，是少阴表虚寒外感，合并太阴里虚寒水饮证。

表现为头项强痛、低热或无热、恶风寒，无汗或少汗等少阴病中风证症状；以及心下满微痛、小便不利等太阴水饮不化且上逆胸膈症状。

桂枝汤类方，对治的是中风证，中风证当有汗。

本方证《伤寒论》条文中说“无汗”，这要结合“小便不利”症状来看。

太阴虚寒水饮重，必然导致阳虚津液生化不足；津液匮乏，汗源不充，必然汗出较少甚至无汗；这不是因为寒邪束表，汗不得出而无汗，而是津液不足，热象不显，因此无汗或少汗出。

本证用桂枝生姜辛温解表，白术茯苓渗湿祛饮，甘草大枣甘滋津液。

全方合用，可圆满解决“少阴病中风证合并太阴病本证”这样一个复杂的外感病、内伤病并病情况。

用这个方后，容易出现小便多、大便次数多、性质偏稀等排水饮的表现，这可以看做起到了“下”法的作用。

古人非常有智慧，他们把方剂按汗法、吐法、下法来归类，在最早的史书《尚书》里就记载“若药弗瞑眩，厥疾不瘳”，也就是说，吃药后必须有汗、吐、下等形形色色的排病反应，病邪物质全部排出体外、去除干净，才算根治痊愈。

今天讲的这几个方，都是对治虚寒水饮的方剂。

师父刘志杰老师把水饮证的典型症状概括为“喘呕眩悸”四症，其中咳嗽喘息是临床中最常见的水饮证。

当今社会，由于空
气和环境污染、现代人的不良饮食和生活习惯等因素，咳喘病见的格外多，特别是儿童，由于喂养不当、失治误治、甚至输注抗生素等寒凉助水饮药，导致了很多咳喘患儿久治不愈。

咳喘病的论治，需要四诊合参，详辨寒热病理、表里病位而处方用药，并不能仅条文症状描述死套方。

总的来讲，可分为寒咳、热咳、寒热夹杂咳三大类，治疗上要方证相应，不可犯以热益热、以寒增寒的错误。

病本上，主要是水饮气滞为主，对于水饮重，久咳而顽固哮喘的，那是顽痰停于心下，要用到吐法，或者服药之后，自动呕吐大量痰涎。

有人说痰是呼吸系统产生的，怎么会从胃肠道呕吐而出呢？但人体很奇妙，临床中每每见到服药之后，呕吐出大量痰涎，哮喘咳嗽立止，整个人轻松的案例。

关于病机、病位、病理、病理产物的系统性辨证，我们在七期论坛中会详细讲授。

“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，中医治病求本，大道至简，而某些人把《金匮》饮证发挥成了“四饮”，流散无穷的诡异发挥，并不是质朴实用的汉传学术。

《伤寒论》是本朴实的书，却被后人发挥成了玄学。

我们学习仲景的《伤寒论》，最重要的是学习仲景的治学方法、医术和医德，这才是真正的传承。

今天的课程就到这里，谢谢大家.。