_腰大池持续引流术在神经外科中的应用

腰大池持续引流术在神经外科中的应用杨岳炜，陈伟（浙江省新昌县人民医院脑外科，浙江新昌312500）［关键词］腰大池持续引流；神经外科；适应证；并发症

腰大池持续引流（LCFD）是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的，具有创伤小、可控制引流速度、避免反复腰椎穿刺痛苦等优点，腰大池持续引流不仅能引流脑脊液，降低颅内压，还能鞘内注药，现在神经外科中得到广泛应用。随着科学的进步，人们对腰大池持续引流术在神经外科各方面的应用进行了深入的研究，现将腰大池持续引流术的研究综述如下。

1腰大池引流术的适应证

1.1脑脊液漏：脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏，是神经外科常见病症。脑脊液耳鼻漏早期治疗包括应用抗生素、脱水降颅压、绝对卧床休息并床头抬高20ʎ 30ʎ等，对切口漏者，同时清创缝合伤口并加压包扎。脑脊液漏如果经6 8d以上保守治疗无效，就成为难治性脑脊液漏，应行腰大池持续引流术。Waisman等分析其机制，认为持续腰大池引流能使脑脊液外漏的方向转移，有效地分流脑脊液，使其处于持续低颅压状态，能持续保持漏口干燥、张力下降，在漏口周围形成有利于其愈合的环境，促进漏口愈合［1］。一般置管以1周为宜，最好不超过2周，超过2周仍需引流者，应更换穿刺间隙重新置管［2］。脑脊液漏停止后夹闭引流管24h，无脑脊液漏后拔除。如脑脊液漏上述治疗4周无效，应考虑手术修补漏口。另外，对术后有可能发生脑脊液漏者，可预防性地置管，对于开放性颅脑损伤致颅底明显破损，尤其是根据颅骨X线片及颅底CT三维重建检查结果初步确认有严重的粉碎性颅底骨折出现脑脊液漏者，则应立即行腰大池引流，以增加硬膜修复的可能性［3］。

1.2脑室内出血：发生脑室内出血后，单纯的侧脑室引流结合尿激酶灌注对第三脑室底部、第四脑室的积血引流困难，而尽早清除第三、第四脑室积血被认为是影响治疗及预后的关键［4］。有资料表明［5－6］，脑室外引流结合尿激酶灌注联合腰大池持续引流术，能有效缩短脑室内血肿清除时间，减少颅内感染和脑积水的可能。一般认为，脑室引流术后24 72h可行腰大池持续引流，同时结合脑室尿激酶灌注，待脑室内积血清除，脑室系统梗阻解除及脑室回缩时，则立即停止使用尿激酶，并夹闭脑室外引流管24h，若无急性颅内压增高、脑积水等表现，则可拔除脑室引流管；腰大池引流管放置一般7 10d，不超过14d，待血性脑脊液变清后即可拔除。

1.3蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂或脑外伤后，在颅内压突然增加的因素已解除、颅内高压已得到控制，如动脉瘤已夹闭或栓塞、脑内血肿已清除、高血压脑出血血压得到控制，通过腰大池持续引流，可较快放出血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，减少脑积水的发生，促进患者早期综合功能的康复［7］。有文献表明，术后早期（术后24h内）行腰大池持续引流术可显著降低脑积水的发生，改善患者的预后［8－9］。

1.4颅内感染：由于血脑屏障的存在，颅内感染严重时单纯静脉用抗生素效果欠佳，持续腰大池引流能缓慢引流脑脊液带走部分细菌、毒素及坏死组织，因而能短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，减轻颅内感染。有资料表明［10］，应用持续腰大池引流脑脊液加鞘内注药，配合全身应用敏感抗生素是治疗颅内感染一种安全、有效的方法。鞘内注药时应以细菌培养及药物敏感实验为依据［11］，尽可能选用相对窄谱的抗生素，以提高脑脊液局部的抗生素药物浓度。一般认为，鞘内注射时，应严格参照药物安全使用说明，以小剂量、低浓度、慢速度、逐次增量为宜［12］，通常给药量为静脉日用量的1/10 1/20为宜，可用10 20ml0.9%NaCl溶液稀释后鞘内注射，1 2次/d，操作完毕后夹闭引流管，4h后开放。对于不能确定病原体或G－菌感染时可选择广谱第三代头孢菌素，如罗氏芬或头孢他啶，对于近年来有上升趋势的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的颅内感染，则可采用万古霉素行阶梯浓度鞘内注射。

1.5进展型硬膜下积液：硬膜下积液的常规治疗包括保守及手术治疗，对积液少、症状轻，观察积液量不增多，可保守治疗。观察期间积液增多者则需手术，传统手术方法包括：①积液腔外引流，于术后48 72h，在积液腔已明显缩小，脑水肿尚未消退之前，拔除引流管，以免复发；②采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通；③置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通；④积液腔－腹腔分流；⑤必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔等。而腰大池持续引流，将脑脊液从腰大池引出，蛛网膜下腔压力降低，脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力，且脑脊液引走后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上，有利于硬膜下积液腔及“活瓣”现象消失，促使蛛网膜漏口和硬脑膜之间的肉芽组织生长，蛛网膜漏口愈合。有文献表明［13－14］，持续腰大池引流是治疗进展型外伤性硬膜下积液的有效方法。

1.6脑膨出的治疗：临床上脑膨出有两种，一种是因为颅内血肿、脑水肿、脑肿胀而引起颅内压增高，造成脑组织从骨缺损口向外膨出，这种方法无法行腰蛛网膜下腔置管持续引流；另一种是脑膨出同侧脑室扩大，可能因脑脊液循环动力学改变或脑压高所致，此种行持续缓慢的脑脊液体外引流，可有效的降低颅内压，减轻脑水肿，使膨出的脑组织还纳，恢复脑脊液循环的动力学。

1.7腰大池持续引流术用于神经外科常见疾病的疗效：重型颅脑损伤去骨瓣减压术后或高血压脑出血去骨瓣血肿清除术

后联合持续腰大池引流［15－16］、弥漫性轴索损伤行腰大池持续引流配合鞘内注入甲泼尼松龙均可显著降低致残率和死亡率，提高患者的生存质量［17］。

2腰大池引流术的禁忌证

腰大池持续引流有下列情况时应列为禁忌证［18］：①有脑疝征象者绝对禁忌；②颅内压明显增高者；③穿刺部位皮肤或软组织感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者；⑤全身严重感染（如败血症）、休克或濒于临床休克者；⑥躁动不安不能合作者；⑦高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能完全丧失时，腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止者；⑧脑脊液循环通路梗阻者。

3导管种类及置管方法

临床上行腰大池持续引流常用以下三类导管：硬膜外导管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。这三类导管各有优劣，传统临床上多采用麻醉用硬膜外导管，该导管价格适中，置管方便，但管腔较小，易堵管，质地较硬，易刺激马尾神经引起会阴部或下肢不适，且因硬膜外导管远细于穿刺针，在硬脊膜上戳孔后，脑脊液易从导管壁外漏，较易形成医源性感染，而置管术后，更易因患者躁动或护理不当而出现导管脱落，导致引流失败。中心静脉导管管腔大，质地柔韧适中，不易堵管，置管后直接用丝线缝至皮肤加以固定，不易出现脱落，与硬膜外导管相比，中心静脉导管组出现引流不畅、导管脱落、感染及脑脊液漏等不良反应明显降低［19－20］，但中心静脉导管在置管过程中需使用“J”形导引钢丝，也易刺激神经根而产生下肢或会阴部异感不适，且单腔中心静脉导管只有端孔，躁动患者由于肌肉挤压或扭折塌陷也会出现不同程度的引流不畅，拔管时，由于管径较粗，留置时间长者容易形成瘘管，出现脑脊液漏（拔管后常规缝合创口可防止脑脊液漏）。

Medtronic EDM导管由浸渍硫酸钡（具射线不透性）的硅橡胶管制成，质地柔韧适中，管径适中，有端孔和多个侧孔，其尖端有一定的倾斜角，由一个带管帽的锁定接头与延长管相连，通过三通开关与引流袋相接，可调节流速和流量。这比靠调整引流袋高度要简捷、有效得多。置管后可用固定夹直接用丝线缝至皮肤加以固定，并通过一个特制半透明硅橡胶支撑的腰椎导管应力消除装置与锁定接头固定，能在锁定接头结合处减少导管纽结的可能。与上述两种导管比较，Medtron-ic EDM系统置管无需导引钢丝，只需注意将腰椎穿刺针倾斜角对着头部，导管直接导入，减少了对马尾神经的刺激，术后引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等并发症的发生远远减少，从医学角度上讲最适合腰大池持续引流的需要［21］，但Medtronic EDM系统价格相对昂贵，低收入患者难以承受。

方法：①硬膜外导管腰椎穿刺置管方法：患者取侧卧位，

于L

2－3或L

3－4

椎间隙处消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺针穿

刺，进人腰大池见脑脊液后测初压，若压力＞2.67kPa （1mm Hg=0.1333kPa），则快速滴人20%甘露醇250ml后将硬膜外管置人蛛网膜下腔间隙内约10 12cm处，边推进硬膜外管边拔出穿刺针，以脑脊液呈流通状态（且无神经根刺激症状）为止。将硬膜外管固定于患者一侧腋中线，末端接连接器并与引流袋连接，将引流袋悬吊于床旁，引流管高度一般于外耳孔上方0 25cm处，根据颅内压水平及引流情况调整高度。②中心静脉导管腰椎穿刺置管方法：Tuohy针常规穿刺成功后，从针尾置入“J”形导引钢丝，待平齐针尾处的“J”形导引钢丝的刻度读数为14cm时，沿导丝退出腰椎穿刺针，用Seldinger手法置入中心静脉导管。导管置入深度（导管没入背部皮肤的刻度）为Tuohy针没入皮肤的刻度加3 5cm。将带有三通开关的延长管一端与导管相连，另一端接引流袋，用三通开关调节引留速度。③Medtronic EDM系统腰椎穿刺置管方法：Tuohy针常规穿刺成功后，放低患者头部，将EDM导管导入Tuohy针，从穿刺部位向头部进入8cm（导管自身有刻度），缓慢取出Tuohy针，用固定夹将导管固定。将腰椎导管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定，锁定接头，接三通开关调节引流速度。

据文献报道［22］，还有一种既可避免脑脊液引流管壁渗漏，又不易造成引流管折曲致使引流不畅的腰大池引流方法，即同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术。该方法采用ARROW牌中心静脉置管包（Central VenousCatheterization Set，内含：16G中心静脉导管，管身直径1.8mm，内径1.1mm，尖端内径0.9mm，全长35cm；“J”形导引钢丝直径0.81mm，长62cm）；一次性硬膜外麻醉穿刺包（内含：内衬弹簧钢丝的硬膜外导管1.0mm，内径0.5mm，长70cm），延长管、三通开关及引流袋。在无菌条件下对患者进行穿刺置管：①嘱患者弓背抱膝左侧卧，消毒铺巾后用Tuohy针侧入法经棘突间隙穿刺至硬膜外，有突破感时即进入腰大池，拔出Tuohy针的针芯，可见有脑脊液快速流出；②从针尾置入“J”形导引钢丝，待平齐针尾处的“J”形导引钢丝的刻度读数为14cm时，沿导丝退出Tuohy针，用Seldinger手法置入16G中心静脉导管，导管置入深度（导管没入背部皮肤处的刻度）为皮肤至硬膜外腔距离（Tuohy针没入皮肤处的刻度）加3 5cm，然后退出导丝。

③观察导管末端有无脑脊液流出，用注射器回抽，若畅通，则向管腔置入内衬弹簧钢丝的硬膜外导管，达相应深度后在距中心静脉导管末端1cm处截去多余的硬膜外导管，用3M敷贴妥善固定。④将带有三通开关的延长管一端与内撑硬膜外导管的中心静脉导管相连，另一端接无菌引流袋，用三通开关调节引流速度。该文献作者称，在临床应用中，无一例引流不畅、导管阻塞及脑脊液漏的发生，加之所用导管均为抗菌型，导管外壁因有抗菌涂层而糙涩，亦无导管意外滑脱及感染发生。

4腰大池持续引流要点

①通过调整引流管高度控制引流速度，目前一般认为以

10 15ml/h为宜，即引流量250 350ml/d左右，使脑脊液缓慢、持续引流，不至于造成引流过度。②严格无菌操作，每天更换引流袋，每天行穿刺点消毒换药，对可疑颅内感染者应作脑脊液常规及生化检验，必要时作细菌培养、药物敏感试