迎评工作推进方案

潍坊市益都中心医院

迎评工作推进方案

三级综合医院迎评工作（下称迎评工作）已进入攻坚阶段，根据山东省卫生厅《转发卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知的通知［鲁卫医字（2013）30号］》精神，结合我院迎评工作的实际情况，为达到以评促建、以评促改、提升内涵、促进发展之目的，特制定本推进方案。

一、迎评工作方案

（一）自我评价阶段（2013.5.1－10.31）

根据山东省卫生厅年内基本完成全省三级综合医院复核工作，以及《山东省三级综合医院评审标准》中内部审核与自我评价阶段不少于6个月的要求，我院的迎评工作即将进入内部审核与自我评价阶段，为期6个月以上，通过自查自纠、邀请院外专家指导与模拟评审、自我评价等措施，边发现问题边及时整改，直至符合通过三级医院复审之要求。

1、对照标准、自查自纠（5.1－5.31）：各职能部门和临床医技科室要根据《山东省三级综合医院评审标准与评审细则》及我院对评审细则分解的要求，逐条逐项落实标准，尤其是对评审办梳理出的不达标条款限期整改完毕。要结合科室（部门）工作实际和质量管理体系作业文件的要求，进一步完善、细化各项规章制度、岗位职责、诊疗指南、操作规范及工作流程。所有记录资料，自5月1日起按照规范进行记录。

2、邀请院外专家现场指导（6.1－6.30）：邀请上级医院（已

经通过三级甲等医院复审）的评审专家来我院进行学术交流及现场指导，对各项迎评工作落实情况、材料准备情况、自查自纠的准确性等方面的工作进行现场指导，对发现的问题进行整改。同时在院外评审专家的指导下，建立我院迎评工作的示范科室或病房，以此引导全院的迎评工作有序推进。

3、第一次自评（7.1－7.31）：评审办制定详细的医院自评计划，并与各分管院领导、内审员组成自评小组，对照评审标准，逐项逐条进行检查。对发现的不合格条款，责成相关科室（部门）立即按标准进行整改并做好记录，评审办形成医院的第一次自评报告。

4、对照标准，继续整改(8.1－8.31)：根据第一次自评中发现的问题，相关科室（部门）要对照标准，认真整改，尽快完善提高。

5、邀请院外评审专家模拟评审（第二次自评）（9.1－9.30）：邀请院外评审专家来我院进行模拟评审,并对自评报告和评审申请书的填写、以及如何准备现场评审等进行指导，形成医院的第二次自评报告。

6、对照标准，整改提升（10.1－10.31）：对院外评审专家模拟评审中发现的问题及提出的建议，再次对照标准，及时进行整改提升。

7、第三次自评（11.1－11.5）：严格依照评审标准和评审细则，进行系统、全面的自我评价，形成医院的第三次自评报告。

（二）申请并准备预评审（2013.11.6－11.15）

为确保创建和评审的效果，山东省卫生厅要求医院进行现场评审前要增加预评审环节，届时，我们将向卫生行政主管部门提

出预评审申请，并做好预评审准备。

（三）申请评审（2013.11.16－11.18）

今年5月下旬，先向山东省卫生厅提交拟于下半年进行三级综合医院复审的申请，即提交《山东省三级综合医院等级评审申请书（试行）》和医院评审申请正式文件，并在预评审通过后正式向山东省卫生厅提出评审申请。

（四）质量管理体系内审与外部监督审核（2013.11.19－11.24）

为配合医院等级复审工作，将ISO9000质量管理体系内部审核、年度外部监督审核提前进行，以便两者有机结合，达到双赢之目的。

（五）继续整改提升（2013.11.25－11.30）

对自评阶段和质量管理体系外审中发现的问题，对照评审标准和评审细则，继续整改、完善、提升，以期使全部条款均达标。

（六）专家现场评审（2013.12.1－12.31；根据山东省卫生厅通知确定具体时间）

现场评审之前，医院将准备好供评审使用的12方面材料，并提供必要的环境和设备届时使用。全院干部职工要保持良好的精神状态迎接评审，并做好评审相关事宜的培训及现场准备工作。

（七）总结（2014.1；根据评审完成的时间由院领导确定）

二、保障措施

（一）凝心聚力提升境界全院广大干部职工要积极响应医院等级评审办公室发出的六点倡议，进一步统一思想、凝心聚力、提升境界、增强素质，全心身的投入到当前的医院迎评工

作中来，要心往一处想、劲往一处使，形成一股积极向上的合力，“提起精气神、凝聚正能量、团结加奉献、三甲梦实现”，“一级带着一级干、一级干给一级看”，要不折不扣的加大执行力度，少说多干，狠抓落实，按照《三级综合医院评审标准与评审细则责任分解》的要求，逐条逐项的抓好落实，把各项工作做细、做实。

（二）强化责任奖惩分明一是医院实行院领导包靠科室责任制，每位院领导要深入所包靠的科室（部门），协调解决迎评工作中存在及急需解决的问题，定时督促、检查、指导科室（部门）做好迎评工作（院领导包靠分工另文公布），相关联络员要做好院领导与包靠科室之间的联系，积极协助院领导做好包靠科室的迎评工作。二是建立医院内部评审员及联络员队伍，院长聘请部分自身素质高、专业水平精、工作责任心强的同志担任自评内审员，经过适当培训后，与分管院领导、评审办成员等组成医院自评小组，承担医院的自评工作。同时组建联络员队伍，负责本科室与评审办的联系（内审员与联络员名单另文公布）。三是各职能部门要按照评审办工作计划来督导本部门所担负的的工作，以使迎评工作有序推行；要对迎评工作中应知应会和评审标准内容进行培训、考试，做到全员理解并掌握。四是各临床医技科室，应从加强质量管理，完善规章制度和工作流程等措施入手，进一步加强环节质量控制，全面落实核心制度，强化质量意识，确保医疗质量持续改进。具有共性特点的临床科室，要根据评审办与有关职能部门下发的“临床科室迎评材料提纲”(见附件1)，结合本科室工作实际，做好各种材料的准备工作。五是各科室（部门）要根据评审办制定的“三级医院迎评建档材料