血管活性药的配置和使用课件

硝酸甘油的耐药性问题
所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同 等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增 加剂量来维持通常的作用
硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘 油24小时内，约有半数患者发生耐药，48小时后绝大多 数患者发生耐药；24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2 天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天 或1～2周内出现有效作用减退等现象。
一项研究表 明，急性心 肌梗死患者 应用硝普钠 后导致病死 率升高
酚妥拉明（Phentolamine Mesylate）
1、 2受体阻断剂
体循环和肺循环阻力降低
降低前负荷
心排出量增加
心力衰竭、抗休克、改善微循环
易耐受，只适用于急性期用药
硝酸甘油（Niter acid Gansu oil，NTG）
多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu）
多巴胺前体 合成的儿茶酚胺
D-异构体 L-异构体
兴奋β 1
β 2、 α1受体
CO、CI↑ SVR↓
增快心率 改善心功能
心肌耗氧量 增加不明显
充血性心力衰竭
心脏手术后低排高阻型心功能不全
多巴酚丁 胺应用
急性心梗并低心排量 感染性休克
心率 心搏出量 肺动脉契压 末梢循环阻力 平均动脉压 肾动脉扩张
＞10ug/kg/min
兴奋α受体
外周血管阻力↑ 心排血量↑
SBP、DBP ↑ 肾血管收缩 尿量反而减少
小剂量多巴胺对肾脏的作用
➢小剂量（＜3ug/kg/min）多巴胺可选择性扩张肾 动脉并促进尿钠排出，但这是不确定的[1]
➢急性心衰应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴 胺，改善利尿效果，但益处不明确[2]
防止硝酸酯耐药性产生
硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这是目前避免硝酸酯耐药确实有效 的方法。可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。
间歇疗法的空白间隔，一般为8～12个小时，避免早期产生耐药 性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服用ISDN（ 单硝酸异山梨酸酯）（每12小时／ 80mg），会产生抗缺血耐药 性但如果每天服用一次（早上8点）或以偏心方式服用，如早上 8点和下午2点，则不发生耐药性。
心肺复苏中和自主循环恢复后伴发的低血压 心力衰竭 机械通气时的辅助治疗
副作用
由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加 肺内分流 由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压增加，诱发或加重 肺充血，减少CI
减少内脏血液灌注 较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失 常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能 加重心肌缺血
对血管紧张度的影响
作
用
心脏变力效应
机
制
心脏变时效应
分类
对血管的不同作用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血管收缩剂 —多巴胺、去甲肾 血管扩张剂 硝普钠、酚妥拉明
以临床实际作用
血管加压药 间羟胺、肾上腺素、异丙肾
正性肌力药 多巴酚、米力农、洋地黄类 血管扩张剂 硝酸甘油、乌拉地尔
常用药物
多巴酚丁胺
多巴胺
酚妥拉明
硝普钠
肾上腺素
硝酸甘油
多巴胺 ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑↑
多巴酚丁胺 ↑ ↑↑ ↓ ↓ ↑ —
肾上腺素（Epinephrine，Epi）
1 强效的正性肌力药物
2 HR、SV↑
3 肾脏与皮肤血管强烈收缩，骨骼肌血管舒张 4 心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药
适应症
❖ 小剂量：0.01~0.05µg/kg.min ❖ 中剂量：0.05~0.1µg/kg.min ❖ 大剂量：0.1~0.5µg/kg.min
去甲肾上腺素
多巴胺（Dopamine ，DA）
小剂量
小至中剂量
大剂量
0.5～2ug/kg/min
2～10ug/kg/min
兴奋多巴胺受体 尿量可能增多
兴奋β 1受体 轻度的正性肌力作用， 心率和血压无明显变化
直接兴奋β1受体 间接促使去甲肾释放
每搏输出量（SV）↑ 心脏指数（CI） ↑ 心率（HR）↑ SBP ↑ DBP无明显变化
血管活性药的配置和使用课件
学习内容
1 血管活性药物概述 2 药物的作用机制 3 药物的配置及调节 4 临床使用注意事项
什么是血管活性药物
定义
通过调节血管舒缩状态，改善血管功能和改善 微循环血流灌注而达到治疗目的的药物
理想的血管活性药物
迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注 改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注
低血容量休克禁用或慎用
8-12ug/min起使用，极量25ug/min
感染性休克的首选药
推荐纠正脓毒性休克低血压症状时，首选升压药物 为去甲肾上腺素（1B级）
2012 国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南
嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降 应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗
硝普钠（Sodium Nitroprusside）
1 强效、速效、短效的血管扩张药 2 降低体循环和肺循环阻力 3 治疗急性左心衰竭、高血压急症
使用注意事项
1
静脉给药，可先从小剂量开始
2
易致低血压,应在血流动力学监测下使用
3
用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒
或 甲状腺功能减退
4
在避光条件下应用，24h更换
硝普钠不宜 用于冠心病 、肝肾功能 不全的心衰 患者
支气管哮喘
粘膜出血
心动过缓 过敏性休克
心搏骤停
副作用
引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高 全身和心肌耗氧量增加
严重心律失常
低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降
去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）
强受体兴奋剂 1兴奋剂
为预防急性肾衰、心衰，可与 小剂量多巴胺、酚妥拉明合用
➢脓毒血症患者不推荐使用小剂量多巴胺来保护肾 功能。（1A 级） [3]
[1]2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 [2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 [3] 2008 国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南
充分利用其剂量-作用关系
各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者
多巴胺 应用
一氧化氮（ NO）供体 在平滑肌细胞内经谷胱甘
肽转移酶的催化释放出NO 松弛平滑肌，以对血管平
滑肌的作用显著
扩张静脉、小动脉、冠脉 抗血小板聚集 抑制心室重构
ACS 急性心衰或慢性心衰加重 高血压急症 CABG围手术期 经皮冠脉造影或介入术中
起始剂量 5～10ug/min，每 3 ～ 5 分钟以 5～10ug/min 的步 距递增剂量，剂量上限一般不超过 200ug/min。