慢性病工作记录

慢性病工作记录

接诊记录

接诊日期：年月日

主诉、病史（S）：

查体、辅助检查（O）：

诊断、评价（A）：

处理计划（P）：

诊断计划：

治疗计划：

健康指导：

医生签名：XXX

"SOAP"记录范例（2）

接诊记录

接诊日期：2011年5月15日

主诉、病史（S）：

头晕、头痛明显好转，睡眠亦有明显改善。

查体、辅助检查（O）：

BP140/72mmHg，P70次／分，R18次／分，T.36.5℃，体重51Kg

神清，精神好，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无浮肿。

实验室检查结果：空腹血糖：5.5mmol/L；眼底：（—）；肝肾功能报告病人未带。

诊断、评价（A）：

病人自上次就诊后能够按照医生医嘱规律服药、坚持每天步行运动、注意合理膳食，症状改善较明显。

血压仍未达到理想范围。

血糖正常，眼底检查无异常发现。

处理计划（P）：

诊断计划：每六个月检查一次血糖；每年查一次眼底。

治疗计划：继续目前各项治疗方案。

健康指导：1.解释病情，并告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性，以及高血压并发症的危害等。

2.嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。

医生签名：XXX

"SOAP"记录范例（3）

接诊记录

接诊日期：2011年7月16日

主诉、病史（S）：

劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状；既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。

查体、辅助检查（O）：

BP126/70mmHg，P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg

神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

诊断、评价（A）：

根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。应给予抗感染、清咽、对症治疗。

血压控制良好。

处理计划（P）：

治疗计划：阿莫西林胶囊0.5 ，每天3次，口服

清咽颗粒5g ，每天3次，冲服

西瓜霜含片2片，每日4次，含服

健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；

2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物；

3.按医嘱服药，观察病情变化。

医生签名：XXX

继续以"SOAP"的形式进行记录