压疮护理指南

Ⅲ、 Ⅳ期压疮处理
1.清除坏死组织：自溶性、外科、机械性、生物性
及化学性清创。 2.控制感染：感染性伤口选择合适的消毒液清洗， 再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。 3.伤口渗液处理：根据不同时期渗液的特点，进行 伤口渗液的管理，达到伤口液体平衡，细胞不发生 脱水，也不会肿胀。 4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度 及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。
四、支撑面 这部分内容没有太多更新，仍然强调 选择符合患者需要的支撑面。 指南中有一项 A 类推荐意见是对压疮 高危患者使用高规格感应泡沫床垫优于 非高规格的。
五、医疗器械相关压疮 本指南首次明确了医疗器械相关压疮的概 念。医疗器械相关压疮是指为了诊断和治 疗而有计划使用医疗器械导致的压疮，通 常完全符合器械的式样或形状。
肉、潜行
Ⅳ期压疮
全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌
ຫໍສະໝຸດ Baidu
腱或肌肉外露，伤口床可能会部分
覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦
道
不可分期压疮
缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的
腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或 焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的 真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能 确定
可疑深部组织损伤期压疮
二、体位变换和早期活动 指南中关于体位变换有3项A类推荐意见 （一）是除非有禁忌证，应为所有有压疮风 险或有压疮的患者进行体位变换 ； （二）是确定体位变换频率时，考虑所使用 的压力再分布支撑面； （三）是为不能自主变换体位的老年患者 定期进行体位调整。
三、通过体位变换预防和治疗足跟压疮 推荐的方法是使用足跟托起装置沿小腿分 散整个腿部的重量或使用泡沫垫沿小腿全 长将足跟抬起，以完全解除足跟部压力， 但不可将压力作用在跟腱 ；膝关节应呈轻 度（5°至10°）屈曲
Ⅰ期压疮
皮肤完整且出现发红区。这个
部位有疼痛、变硬、表面软，
与周围的组织相比较热或冷
Ⅱ期压疮
表皮或部分真皮缺损，表现为无腐 肉的红色或粉红色基底的开放性浅层 溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃 的含血清的水疱。
Ⅲ期压疮
全层皮肤组织缺损，可见皮下
脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露
，伤口床可能存在坏死组织或腐
一、压疮定义
2014 版指南仍采用 2009 版的压疮定义和分期 ，其中压疮是指皮肤和 / 或皮下组织的局限性损伤 ，通常位于骨隆突处由压力（包括压力联合剪切力 ）所致。
二、压疮分期及处理

第Ⅰ期(Stage Ⅰ) 第Ⅱ期(Stage Ⅱ) 第Ⅲ期(Stage Ⅲ) 第Ⅳ期(Stage Ⅳ) 不可分期压疮 可疑深部组织损伤压疮
压疮预防新方法
微环境控制 预防性敷料
纤维织物和纺织物
降低剪切力与摩擦力 为脊髓损伤患者进行肌肉电刺激
一、营养在压疮预防和治疗中的作用
指南提出对每个有压疮风险或有压疮的患者 使用有效而可靠的筛查工具进行营养状态筛查 。 指南中有一项A类推荐意见是有营养风险、 有压疮风险的成年患者，若饮食摄入量无法满 足营养需要，还要向其提供高卡路里、高蛋白 的营养补充剂。
不可分期压疮处理
1.伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应 先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期 。 2.伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。
可疑深部组织损伤期处理
1.解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜 色变化，有无水泡、焦痂形成。
2.皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按二 期压疮处理；如局部形成焦痂无渗出可用泡沫敷料 保护；有渗出则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮 处理。
2017-11-18
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织
损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫
色或者血性水疱。该部分组织在之前可能 有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织 相比较热或冷
Ⅰ期压疮处理

局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察 局部发红皮肤颜色消退状况。 减少局部摩擦力，可给予透明薄膜或薄的水 胶体敷料或赛肤润。

Ⅱ期压疮处理
1.水疱: 直径小于2CM的，可让其自行吸收， 局部黏贴透明薄膜保护皮肤，直径大于2CM 的，局部消毒后，在水疱的最下端用5号小 针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜 ，观察渗液情况。 2.浅层溃疡: 渗液较少时，可用薄的水胶体敷 料，根据渗液2-3天更换一次，渗液中等或 较多，可用厚的水胶体或泡沫敷料，3-5天 更换一次
压疮护理指南
前言
• 压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重
威胁着患者的生命健康。
• 临床护理人员了解压疮的防治的最新动态，从而 提升压疮管理水平和效益，减轻患者痛苦和负担 。 • 医务人员对压疮的正确认识和有效管理对患者压 疮的预防和治疗至关重要
主要内容
压疮的定义
压疮的分期 压疮各期处理 压疮预防的新方法
压疮预防新方法
风险因素和风险评估本指南提出尽快进行结构
化风险评估（不超过入院后 8 小时）以识别有压疮 风险患者，根据其敏感程度尽可能多地重复进行风 险评估，特别是病情有显著变化时要进行风险评估 。
皮肤及组织评估本指南明确了对于存在压疮风
险的患者，入院后 8 小时内尽快进行全面的皮肤评 估。