叶天士治疗中风用药规律探析

叶天士治疗中风用药规律探析（作者：__________ 单位： __________ 邮编：____________ ）【摘要】通过对《临证指南医案•中风》所载治疗中风的52首方，90味药进行分析，指出肝阳化风是中风病的主要病机，并认为治肝熄风、滋阴养血、通络熄风、顾护脾胃、培土制木是叶天士治疗中风的三大法则。

其用药规律和治疗法则为中医药治疗中风病提供了宝贵的经验。

【关键词】中风中药配伍叶天士我国清代名医叶天士，医术精湛，医理精博，不仅在温病理论上有卓著贡献，而且在中风病治疗上也颇有建树。

他在《临证指南医案》[1] 一书中详细论述了中风病的病因病机和辨证治疗，仓U立了“阳化内风” 说。

书中收载治疗中风方药52首，在辨证用药方面有其独到之处。

现就其治疗中风的用药规律略作探讨。

1肝阳化风，治肝为主关于中风病机的认识大致上经历了唐宋以前和以后两个阶段。

唐宋以前主要以“外风”学说为主，并多以“内虚邪中”立论，而其中刘完素主“心火内盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪则主张“痰湿生热”。

三家立论虽不同，但都偏于内因。

其后明代医家张景岳又倡导“非风”之说，提出了“内伤积损”的论证。

至清代，叶天士在综合前人观点，继承内风学说的基础上，又结合自己的认识，创立了“阳化内风”说。

叶氏在《临证指南医案•中风》中指出：“肝为风木之脏，相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主升主动”，认为肝的这种特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。

若“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣”，则“肝阳偏亢，内风时起”，这就是产生“阳化内风”的主要机理，此病机的产生主要在肝。

他认为“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，在治疗上提出了“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”的著名观点，并拟定了治疗中风的首要大法柔肝滋肾法[2]。

他还根据肝风的标本缓急与虚实，在柔肝、清肝、养肝、潜肝、滋肾等方面形成了自己的独特经验，并采用不同的方药，确立了不同的治法。

例如，在柔肝方面，多以酸甘化阴为主，因“酸能柔其阴” “甘能缓其急” “肝为刚脏，非柔润不能调和也”，多选用白芍、生地、阿胶、山茱萸、石斛等。

指出“夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降、羌防辛散之理，鲜生地、元参心、桑叶、丹皮、羚羊角、连翘心”。

对热象明显者则用清肝之品，多选用羚羊角、菊花、丹皮、连翘等。

指出“风阳燥热，面热，喉舌干涸，心中填塞，宜清热熄风。

羚羊、连翘、丹皮、黑山梔、青菊叶、元参、花粉、天麻”。

在养肝滋肾方面，常喜用制首乌、枸杞、当归之属。

认为肝风内动，缘于“肾液不荣，肝风乃张”，宜“缓肝润液熄风，制首乌、杞子、归身、冬桑叶、三角胡麻、柏子仁、茯神、天冬、黑橹豆皮”。

并指出“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉” “久病耳聋，微呛，喉中不甚清爽。

是阴不上承，阳夹内风，得以上侮清空诸窍。

大凡肝肾宜凉宜润，龙相宁则水源生”。

肝肾阴虚者常选用白芍、阿胶、生地、枸杞、何首乌、天冬、玄参等。

认为“下元水亏，风木内震。

肝肾虚，多惊恐，非实热痰火可攻劫者。

生地、清阿胶、天冬、杞子、菊花炭、女贞实”“阴虚液耗，风动阳升。

虽诸恙皆减，两旬外大便不通。

断勿欲速，惟静药补润为宜。

人参、鲜生地、阿胶、淡菜、白芍、茯神”。

对肝阳上亢之证则多选用介类药物以平肝潜阳，如“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静所摄之，味取酸收，或佐咸降，勿清营络之热，则升者伏矣”，常选龟版、石决明、龙骨、牡蛎之属以平肝潜阳。

若阳亢较甚者，则用磁石、珍珠母、代赭石、紫贝母以重镇熄风潜阳。

在《临证指南医案•中风》记载的52首治疗中风病的方中，共使用了90味中药。

其中肝药就有30味，占药物总量的33%，而天麻、白芍、菊花、白蒺藜、羚羊角、桑叶、生地、熟地、牡蛎、当归、枸杞子等11味药使用次数均在5次以上，在使用次数达5次以上的31味药中约占35.5 %。

2温柔濡润，阴中通阳对于久病精血虚极，阴损及阳之阴阳并虚之证，叶氏主张温柔濡润以通补。

此类病证临床上大都表现为肢体偏枯、麻木、语言蹇涩、口角流涎、遗尿不禁、痴不辨人等中风后遗症症状。

正如叶氏所指出的“用力努挣，精从溺管沥出，已经两耳失聪。

肾窍失司，显然虚象。

肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累。

滋液熄风，温柔药涵养肝肾”。

中风虽以阴虚阳亢为本，然根据阴阳互根互用原理，阴虚日久必损及阳，导致阴阳并虚。

故治疗上仍以滋阴增液为主，配以温补之品。

如叶氏言“若阴阳并损，无阳则阴无以化，故以温柔濡润之通补”；又因“凡肾虚忌燥，以辛润问药”，所以常选用肉苁蓉、枸杞、沙苑、巴戟天等性柔不刚之品。

在医案中有不少此类病证的治疗记述，如“左肢麻木，膝盖中牵纵，忽如针刺。

中年后精血内虚，虚风内动，乃阴中之阳损伤。

淡苁蓉干、枸杞、归身、生虎骨、沙苑、巴戟天、明天麻、桑寄生”；“失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳夹内风大冒，血舍自空，气乘于左。

口歪肢麻，舌喑无声，足痿不耐行走，阳明肝肾虚馁，阴气不主上承。

重培其下，翼得风熄。

熟地、牛膝、萸肉、远志、杞子、菊花、五味、川斛、茯神、淡苁蓉干”。

在大量补阴药中，配以少量具有温补之性的巴戟天、肉苁蓉，乃阴中求阳之意，以防阴损及阳。

可见，叶氏组方用药之缜密。

正如《景岳全书•新方八阵》所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者必阳中求阴，阴得阳助而源泉不断”。

大量临床实践证明，一味纯滋阴或补阳，效果均不如此明显。

3滋阴养血，通络熄风叶氏认为中风发生的根本病机为肝肾阴虚，阳化内风。

肝肾阴虚为本，风阳上亢为标。

阴虚则相对火盛，火盛则耗伤津液，津液不足则燥。

燥性干涩，《素问•阴阳应象大论》曰：“燥盛则干”。

燥为阳邪，耗伤津液，因津血同源，精血被耗，则经脉失濡，脉道艰涩，血流不畅。

又因津液被耗，无以生血，气血日渐衰少，无以濡养肢体。

日久而患者出现肢麻、手足蠕动、口眼歪斜、甚至半身不遂等偏枯症状。

此证多属风中经络，故叶氏在治疗过程中，多使用滋阴养血药。

医案中亦有很多此类病证的记述，如“脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗。

上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强言蹇，都因根蒂有亏之症。

生地、人参、阿胶、麦冬、麻仁、甘草、大枣。

”又如“嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳后清空之地，升腾太过，脂液无以营养四末，而指节为之麻木。

是皆痱中根萌，所谓下虚上实，多致巅顶之疾。

生地、阿胶、牡蛎、川斛、知母。

”在《临证指南医案•中风》所载的52首方中，使用次数达5次以上的31味中药中就有天麻、石斛、枸杞子，当归、生地、熟地、麦冬、沙参、白芍、牛膝、羚羊角、菊花、白蒺藜、天冬、兀参、桑叶等18味具有滋阴养血、通络熄风功效的药物，占58%，可见滋阴养血、通络熄风药是叶氏治疗中风的主要药物。

4顾护脾胃，培土制木叶氏认为虽然中风的病机演变与肝关系密切，但肝阳的潜藏，肝风的宁谧，“全靠肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。

一旦肾虚失荣，血虚失濡，肺失清肃，中土失培，皆可致肝失濡养，肝阳上亢，肝风内动。

故治疗上除了重视滋肾缓肝外，还应兼顾他脏的调理，如培补中宫、清心养血、清燥甘凉、涤痰通络等各种治法，尤其注意肝与脾胃之间的关系］3］。

他认为“肝为起病之源，胃为传病之所”；“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚”;“肝风鸱张，胃气必虚”；“阳明虚，内风动”，在治疗上拟定培补中宫一法。

常用黄芪、人参、白术、茯苓等药培补中气，以制阳亢。

如“痱中之年，眩晕汗出。

阳气有升无降，内风无时不动。

此竟夜不寐，属卫阳不肯交于营阴矣。

沉痼之症，循理按法尚难速效，纷纷乱药，焉望向安？议用固阳明一法。

桂枝木、生黄芪、川熟附、炒远志、龙骨、牡蛎、姜、枣”；“阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕。

天麻、半夏、茯苓、钩藤、广皮”。

对于胃阴虚则以沙参、玉竹、麦冬、天花粉、石斛等滋养胃阴。

如“久热风动，津液日损，舌刺咳嗽，议以甘药养其胃阴。

生扁豆、麦冬、北沙参、花粉、甘蔗浆、柿霜、白花百合”。

在《临证指南医案》治疗中风的52首方中，使用5次以上益气健脾药有人参、茯苓、黄芪、白术、甘草等6味；滋阴养胃药有石斛、麦冬、沙参等3味。

可见，叶氏在治疗中风的过程中始终注意顾护脾胃，把培土生金以制风木作为治疗中风病的其中一大法则。

综上所述，叶氏之治中风，其论宏而肆，其法严而谨，其方约而精［4］。

其治疗中风是在充分认识其病机的基础上，结合自己多年的临床经验而得出的。

他治疗中风病的法则和用药心得，为中医药治疗中风提供了非常宝贵的可资借鉴的经验。

【参考文献】:1］清•叶天士著，华岫云•临证指南医案］M .北京：华夏出版社,1995 : 8.:2］林培政，刘亚敏.叶天士《临证指南医案》中风论治特色: J］.新中医,2001,33 (11):6.:3］刘采菲.《临证指南医案》中风论治探析［J］.中医药学刊,2006,24(8):1549.:4］郑彝伦.试析《临证指南医案》中风门］J ］.中医药学报,1999,4:3.。