护理不良事件上报表(最终版)

南宫市人民医院

护理不良事件上报表

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：

1. 入院日期：年月曰发生时间：年月日时分

入院诊断：上报时间：年月日时分

2. 不良事件发生的类型：

□查对错误□输血反应□用药错误□输血错误□医嘱处理错误

□液体渗漏□标本差错□文书书写错误□实习生单独操作错误

□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序

□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾

□外伤/烫伤□烧伤（□火□电）□失窃□坠床□跌倒

□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：

3. 不良事件分级：口1级（警告事件）□□级（不良后果事件）□川级（未造成后果事件）

□ W级（隐患事件）

4. 不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外

5. 不良事件发生原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

护理部主任签名: 事件追踪: