肝的再生

*辅助性原位部分肝移植*

原位全肝移植存在一些弊端，而且肝脏具有强大的再生能力，如急性肝功能衰竭（急性肝衰）死亡率很高，但少数幸存患者的肝脏再生也很快，恢复后可具有正常的肝脏结构和功能。此外，某些肝脏代谢性疾病并不引起肝硬化但可引起严重的肝外并发症而危及生命，切除结构基本完好的原肝进行全肝移植得不偿失。这些都促使临床医师重新评估辅助性肝移植（auxiliary liver transplantation，ALT）在肝移植中的作用。

一、辅助性肝移植和辅助性原位部分肝移植

1965年人类首例ALT获得成功，但早期ALT多是异位，大部分患者早期死亡。最近，随着ALT技术的改进尤其是辅助性原位部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）术的应用，使ALT疗效有了很大提高。APOLT优点：(1)切除部分原肝可为移植合适大小的肝段提供足够空间，避免移植肝和血管受压；(2)APOLT植入的供肝肝静脉流出道更接近右心房，可减少回流阻力；

(3)手术危险性小，一旦移植肝失效也有原肝的部分功能支持；(4)可用活体或小体积供肝；(5)残留的原肝为今后基因治疗提供可能；(6)可避免终生免疫抑制治疗。虽然此术式更符合生理情况，但由于受体原发病不同，移植肝和原肝的门静脉血分流仍会不均，引起功能竞争。

二、APOLT的适应证及患者选择

1．APOLT的适应证：(1)可逆性的急性肝衰或亚急性肝衰；(2)非肝硬化的先天性代谢障碍，如Crigler-Najjar综合征Ⅰ型（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶缺乏）（Crigler-Najjar syndrome type Ⅰ，CNS1）、丙尿酸血症、鸟氨酸循环缺陷、脂肪酸代谢紊乱等；(3)小体积供肝与受体肝体重比（graft recipient body weight, GRBW）<0.7%，尤其在以活体供肝为主的国家和地区是一种缓解供肝紧张的有效方法[1]；

(4)家族性淀粉样多发性神经病的暂时替代治疗[2]；(5)在急诊科遇到肝移植ABO血型不同时APOLT常可抢救生命，术前予以血浆置换和免疫抑制剂以减少血清抗体[3]。

2．APOLT手术的患者选择原则：需综合考虑，包括供肝质量、供体受体肝的大小比例、肝功能衰竭（肝衰）的类型和原肝恢复的可能性等，选择合适的患者仍较困难。急性肝衰患者作肝移植的手术时机应是其预期死亡率在不行肝移植时>90%，移植的“窗口期”很短，较难及时等到合适的供肝。超急性肝衰患者起病快、进展快，常伴有重度毒性肝综合征（severe toxic liver syndrome）、血流动力学不稳、脑水肿、严重的凝血功能障碍和肾功能衰竭等。患者有大块肝组织坏死时不宜使用小体积供肝；可行扩大的右肝叶切除术，以减少毒性肝综合征效应，同时又为移植较大的右叶提供足够空间，可获得较好的早期肝功能。而亚急性肝衰病程长、病情相对稳定，移植时可见肝再生结节，但部分患者的肝脏不能再生，判断较困难。残留的原肝形成肝硬化的可能性较高。儿童急性肝衰通常采用成人的左外侧叶以提供足够的肝实质来维持功能。对于先天性代谢性肝病（补充少量正常肝实质以纠正酶缺陷）或需小体积供肝（支持肝再生）的患者选择相对容易，只要有合适的供肝均可进行APOLT。

3．重型肝炎、肝衰竭患者的原肝再生能力的术前预测：Boudjema等[4]和Bismuth等[5]报道的13例急性肝衰患者术后有一半以上原肝再生。Chenard-Neu等[6]报告30例急性肝衰患者中＜40岁者有78%的发生原肝再生，而＞40岁者有75%的原肝发生纤维化或肝硬化。因此，判断APOLT术后原肝再生的三个指标：(1)患者＜40岁；(2)病毒性肝衰或醋氨酚过量中毒；(3)7d内出现黄疸和脑病。另Pereira 等[7]提出“再生结节”是术后肝再生的预测因素。但也有人发现原肝无再生结节时术后也能再生而无纤维化[8]。评估供肝既要考虑其体积，又要考虑其质量。APOLT一般需要高质量供肝，边缘性供肝疗效较差。但也有报道采用轻度混合性脂肪变性的活体供肝取得成功[8]。

三、外科手术技术及对原肝门静脉支的干预

1. 左叶辅助性原位部分肝移植：切除左叶、方叶以暴露肝后下腔静脉，供肝门静脉采用端端或端侧吻合于受体门静脉左支或主干上，肝动脉与受体肾动脉下方的腹主动脉端侧吻合（或血管间置），左肝管与受体空肠Roux-en-Y吻合。

2. 右叶辅助性原位部分肝移植：切除右叶、暴露门静脉右支和右肝静脉，采用背驮式技术将右叶的肝上腔静脉或右肝静脉吻合于右肝静脉汇入口。门静脉、肝动脉和胆道重建与上相似。

3．门静脉血流转移：APOLT虽可克服ALT的空间、血管受压及静脉回流阻力问题，但仍不能完全解决原肝和移植肝之间对门静脉血竞争的问题，是否需要对受体肝的门静脉进行干预，以及在哪种病变时适宜干预现在仍有争议，并见诸于不同的文献报道。对此应考虑两方面的问题：第一，不同原发病其血窦阻力不同，供肝因为受到体积大小和缺血再灌注损伤的影响，其门静脉血流量及灌注压力也存在差异。第二，APOLT用于不同肝病时治疗目的不同，如用于肝衰时主要使移植肝在一定时间内维持足够功能以支持原肝再生，然后在适当时候撤除免疫抑制剂、“舍弃”移植肝；用于代谢性肝病时移植肝主要是补充原肝先天性酶缺陷，故要保证它不萎缩；而用小体积供肝时主要是借助于原肝的部分功能支持使其快速再生，也不能使它萎缩。如何使移植肝和原肝在不同的病例中保持合适的血流供应，这对APOLT来说是一个关键问题。(1)APOLT用于急性肝衰时门静脉血流的处理：急性肝衰时原肝比移植肝具有更高的静脉血流阻力，这有助于移植肝得到足够的门静脉血，较少发生萎缩。由于APOLT治疗急性肝衰的目的是促进原肝再生，因此一般不干预原肝门静脉支。但原肝和移植肝门静脉血的分布比例应合适。对移植肝的取舍可根据原肝的再生情况，通过调节免疫抑制剂的用量及时间来控制。

(2)APOLT用于非硬化性代谢性肝病时门静脉血流的处理：此时原肝的门静脉血流阻力低于移植肝，门静脉血转向原肝，可引起移植肝缺血、萎缩。动物实验显示结扎原肝门静脉支来防止其与移植肝的功能竞争是安全的[9]。但由于动物实验的原肝和移植肝是健康肝，具有相同的血窦阻力，这和临床上原肝和移植肝具有不同血窦阻力相异。de Jonge等[10]采用达尔马提亚狗（dalmatian，先天性缺少尿酸进入肝细胞的转运系统）的APOLT实验显示：如不干预门静血则会使血液偏离移植肝，导致灌注不良；而原肝门静脉支的可调缩窄法来转移门静脉血流可防止移植肝萎缩并比较安全。也有临床观察证实结扎原肝的门静脉支而仅保留肝动脉血供[11]或采用原肝门静脉支的部分缩窄法[12]可防止移植肝和原肝功能竞争而并无不良反应。(3)小体积供肝进行APOLT：一般应使移植肝适当增加门静脉灌注以促进再生。有资料显示小体积供肝GRBW在0.45%～0.72%(平均0.55%)之间时采用结扎原肝门静脉支的方法是可行的[13]，或部分缩窄原肝门静脉支[14]。但完全结扎原肝的门静脉支将使门静脉血全部灌注入小体积移植肝，过高的血流压力也可损伤移植肝血窦，导致微循环障碍，因