9月份护理查房总结

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护
理
– 建立静脉通道（先配血后快速输液），遵医嘱给予垂体 后叶素缓慢维持静脉滴注；执行止血、输血等抗休克治 疗；必要时配合医生经纤维支气管镜止血，给予小剂量 镇静剂、止咳剂。 – 检测生命体征及出血情况，记录出血量，避免不良刺激 加重出血。 – 及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防 止口腔异味刺激而引起再度咯血。 – 及时安慰病人和家属，给予心理支持，做好必要的解释 工作。 – 指导病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引 流不畅形成血块，导致窒息。 #
□观察患者有无呼吸 困难、胸闷气喘、胸 痛、发热症状。 □观察痰液的颜色、 量和性质 □并发症观察：如有 无声音嘶哑、进食后 呛咳症状 □监测体温变化，了 解有无系统感染症状 及贫血等 ★ 病情变异记录
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肺癌临床路径
住院 住院 第11天 第10天 【化疗第8天】 【出院日】
□ 饮食指导 □ 观察患者病情变 化，观察患者排便 情况 □ 用药及相关治疗 指导 □ 心理疏导及生活 护理 □ 用药及相关治疗 指导 ○ 自理能力 ○ 基础护理代码 ★ 病情变异记录 □观察患者进食情况 及营养状态 □ 观察患者病情变 化，排便及睡眠情况 □监测体温变化，了 解有无系统感染症状 及贫血等症状 □ 用药及相关治疗 指导 □ 心理疏导及生活 护理 □给予出院指导 ○ 自理能力 ○ 基础护理 ★ 病情变异记录
教学查房
主查：吴娟娟 被查：刘曼飞
1. 肺癌疾病相关知识
2. 肺癌临床路径应用及化疗相关知识
3. 其它（潜在并发症）
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一、肺癌概述
肺癌患者年轻化 目前肺癌的发病率和死亡率居各种恶性 肿瘤之首，其中男性发病率大于女性。重 度吸烟者是肺癌的高发人群。 对高危人群进行健康体检，定期做肺癌的 普查和筛选，早期发现，早期治疗。
• 2、少量多次输新鲜血
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与呕血区别 临床表现 并发症
定义Fra Baidu bibliotek
咯血
护理
病因 发病机制
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定
咯血（hemoptysis）
义
喉
是指喉及喉以下呼吸道 任何部位的出血，经口排 出者
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咯血与呕血的鉴别
咯血
病因 肺结核，支气管扩张症， 肺炎，肺癌，心脏病 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 咯出 鲜红 痰，泡沫 碱性 没有 常有血痰数日
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突发大咯血
取患侧卧位 通知医生
轻咳出气管内积血
吸氧4~6 L/min 禁食
心理护理
开通静脉通道
出现窒息时取头低脚高位轻 拍背部 排出气道和咽部血块
配合抢救 （负压吸引 气管 插管或气管切开）
监测生命体 征及出血情况
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垂体后叶素使用注意事项：
对平滑肌及血管有强烈的收缩作用：
（1）高血压、冠心病、妊娠病人慎用 （2）选择粗直静脉，加强巡视，避免外渗 （3）观察有无过敏反应发生： 静滴过程中，当患者出现面色苍白、出汗、心悸 、胸闷、腹痛及过敏性休克等反应，应立即停药 ，并予相应处理。
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支气管疾病
损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂
发 病 机 制
肺部疾病
毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂
心血管疾病
肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 #
咯 血 量 的 估 计
小量咯血 中量咯血 大量咯血 每日咯血量100ml以内 每日咯血100~500ml 每日咯血量500ml以上 （或一次咯血为 300~500ml）
呕血
消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 急性糜烂出血性胃炎 上腹不适，恶心，呕吐 呕出，可为喷射状 棕黑，暗红 食物残渣，胃液 酸性 有 无痰
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病因与发病机制
支气管疾病： 支气管扩张症
支 气 管 肺 癌
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肺部疾病：
肺结核 肺 炎
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心血管疾病：
二尖瓣狭窄
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血液病：
血小板减少性紫癜 白血病 血友病
再生障碍性贫血
住院 第7天 【化疗第5天 】
□ 观察患者病情变 化 □ 患者胃肠道反应 及进食情况 □ 给予饮食，用药 及相关治疗指导 □评估患者疼痛情 况 ○ 自理能力： ○ 基础护理 ★ 病情变异记录
□ 介绍病房环境 及相关制度 □实施相应级别 护理： □ 相关饮食指导 □ 告知患者检查 日晨禁食水 □ 告知特殊检查 注意事项 ○ 自理能力 ○ 基础护理 ★ 病情变异记录
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用药的护 理
3
饮食指导
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卧床休息 进行有效的咳嗽 、深呼吸
心理护理
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肺癌临床路径
住院 第1 天 住院 第2天
住院 第3天 【化疗第1 天
□ 向患者做好有关 治疗的宣教和解释 工作并签署化疗知 情同意书 □告知患者化疗注 意事项及不良反应 □重视饮食调护， 治疗期间应给予清 淡、营养丰富、易 于消化的食物 □加强心理导 □ 监测生命体征， 观察不良反应 □评估患者疼痛情 况 ★ 病情变异记录
肺癌早期 •1、咳嗽 •2、低热 •3、胸部胀痛 •4、痰血 早期肺外表现 1、骨关节症状 2、肩背痛 3、声音嘶哑
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临床表现
晚期症状 1、肺癌疼痛 2、声音嘶哑 3、面、颈部水肿 4、气促、胸腔积液 主要体征 1、局限性哮鸣音 2、声音嘶哑 淋巴结转移
压迫或侵犯喉返神经时出现
3、上腔静脉综合症 5、肩臂疼痛
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2013.9.21GP方案（8天）
日期
9.21 22
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药物
G
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P
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吉西他滨注意事项
主要用于：中晚期肺癌 、胰腺癌 乳腺癌
KPS≥70
病人 一般 状况
年龄＜70岁
50＜KPS＜70
用法： 每次1000mg/m2溶于NS250ml 静滴30分钟~150分钟 用0.9%的NS溶解， 配制的最大浓度为40mg/ml。 #
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基本类型
1、小细胞肺癌 2、非小细胞肺癌
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临床分型
• 中央型肺癌
（发生于主支气管和 叶支气管）
• 周围型肺癌
（肺段以下支气管直到 细小支气管）
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病理分型：
• • • • • 鳞状细胞癌 小细胞癌 腺 癌 大细胞型 混合型肺癌
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直接扩散
转移途径
淋巴转移
（最常见）
血行转移
种植转移
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临床表现
黄疸
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大咯血窒息的病情判断和处理：
咯血窒息的临床表现：咯血病人突然出现胸闷、
烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓。
大咯血窒息的抢救：（1）头低脚高、患侧卧位（2 ）按铃急救呼叫，护士不得离开病人（3）保持呼 吸道通畅，清除口腔内血块和痰液，必要时吸引器 吸引（4）迅速建立静脉通道、及时使用止血药物
（5）及时准备好抢救物品
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护
理
–保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯 出，必要使用吸痰机及时吸出呼吸道内血液. –密切观察有无窒息症象 出现胸闷、气憋、面色苍白、 唇甲发绀、烦躁不安等窒息症象时，协助病人取头底脚 高位（ 45°） ，轻拍背部，迅速排出气道和咽部血块， 行负压吸痰，解除呼吸道梗阻，必要时配合医生行气管 插管或气管切开等抢救. –体位 取患侧卧位 –吸氧4-6L/min，禁食。
化疗前宣教
化疗过程中静脉选择
化疗护理
化疗药物外渗的处理流程
化疗的副反应观察
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骨髓抑制的分度
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正常 白细胞 >4.0 粒细胞 >2.0 血小板 >100 血红蛋白>11.0
Ⅰ 3.9-3.0 1.9-1.5 99-75 10.9-9.5
Ⅱ Ⅲ 2.9-2.0 1.9-1.0 1.4-1.0 0.9-0.5 74-50 49-25 9.4-8.0 7.9-6.5
Ⅳ <1.0 <0.5 <25 <6.5
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骨髓抑制的处理
• 白细胞抑制 • 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至 10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日, 即开始回升,7-10日后恢复正常 • 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理, 多可自然恢复
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• III-IV度白细胞抑制需要积极处理
• 1、重组人粒细胞刺激因子
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咯 血 的 颜 色
1. 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 （粘稠）
3. 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎
4. 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎
5. 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭
6. 脓血痰：金黄色葡萄球菌
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伴 随 症 状
发热 胸痛 呛咳 脓痰
皮肤粘膜出血

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晚期肺癌压迫周围器官引起症状
压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾 运动） 压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音 嘶哑 压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V 怒张，皮下组织 水肿。上肢静脉压升高 侵犯胸膜—胸腔积液（血性胸水）
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2013.9.20 入院第一天护理重点
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安全护理 及心理护 理