重症急性胰腺炎的诊断与治疗指南

重症急性胰腺炎的诊断与治疗指南

一、前言

重症胰腺炎具有发病急，进展快，对全身多器官功能可产生严重的损害，病死率高。及时正确的诊断和规范的治疗能显著降低死亡率，缩短住院周期，降低治疗费用。目前我科重症胰腺炎治疗后死亡率低于5%，治愈率远高于全国其他医院，积累了丰富的经验。为此我们制定了《重症急性胰腺炎诊断和治疗指南》，供同道参考，以期共同提高重症胰腺炎治疗水平。

二、诊断及分类

重症急性胰腺炎诊断标准

重症胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿)。

①急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。

②腹部体征：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。

③可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙<1.87 mmol／L)。

④增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。

⑤APACHEⅡ评分≥8分。Bahhazar CT分级系统≥Ⅱ级。

暴发性急性胰腺炎

在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72 h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。

腹腔间隔室综合征：

腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般来讲，当IAP≥25cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人100 ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。

严重度分级

1.重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级，

2.伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。

分型

为便于临床治疗，可将重症急性胰腺炎分为胆源性急性胰腺炎和非胆源性急性胰腺炎

(一)胆源性急性胰腺炎

1.在胰腺炎的急性阶段,有胆总管下端结石影像学证据；

2.临床上有肉眼所见的黄疸（显性黄疸）；

3.临床上有梗阻性胆管炎的症状，或者以下2项者

①胆囊内小结石或微小结石(直径< 5 mm)；

②ALP > 125 U/ L； ALT > 75 U/ L；

③既往有胆石症病史及胆绞痛或者胆源性胰腺炎发作史；

④胆总管B超和CT示内径大于1 cm。

病程分期

全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。

1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。

2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。

3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

常见局部并发症的诊断

1、急性液体积聚

发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。

2、胰腺及胰周组织坏死

指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50～150Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。

3、胰腺假性囊肿

指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。

4、胰腺脓肿

发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。根据亚特兰大会议共识意见,已感染的胰腺假性囊肿也应称之为胰腺脓肿。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。脓毒综合征是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。

三、重症急性胰腺炎病理生理

急性胰腺炎的病理生理通常分3期：

第1期,胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化，激活各种损伤性胰消化酶。

第2期,通过各种不同的机制和途径发生胰腺内炎症。

第3期,发生胰腺外炎症,导致所谓的全身性炎症反应综合征，包括急性呼吸窘迫综合征。

重度胰腺炎对多器官功能的影响

⑴ 重症胰腺炎对肺的损伤

SAP引起的失控的炎症反应导致了ARDS的发生。革兰氏阴性杆菌感染可能是急性胰腺炎发生ARDS的重要易患因素。炎症因子可以协同作用促进血管收缩，产生肺动脉高压，通气比例失调，产生持续性低氧血症。在低血压休克、细胞因子和其它炎症介质极易引起肺微循环障碍，肺血管通透性增加、肺间质增宽水肿、肺泡积液、导致肺换气功能障碍和ARDS的发生。ARDS是SAP早期最严重的并发症和主要死因。因此，应及时发现、治疗肺损伤，防治呼吸衰竭。

⑵ 重症胰腺炎对肾的损伤

急性肾功能衰竭是SAP常见并发症。SAP患者常有胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失在腹腔、腹膜后的间隙，血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血，腹腔压力增加等，易于发生急性肾功能衰竭。重症急性胰腺炎导致肾功能衰竭是多因素的损害。大量内毒素是内皮素最强烈的刺激剂，从而导致体内内皮素水平升高，而内皮素强烈地收缩中、小动脉，尤其是肾动、静脉，造成肾脏缺血、坏死、功能障碍，甚至衰竭；同时内皮素的升高同样会升高血中肾素-血管紧张素水平，形成一种组织缺血－内皮素升高－组织缺血加重的恶性循环。SAP患者发生急性肾功能衰竭的危险因素有老年、既往有慢性基础疾病、有心肺功能障碍、机械通气、低血压、少尿、昏迷和黄疸等。

⑶ 重症胰腺炎对血液循环系统的影响

SAP常可致心脏血管反应与损害包括心功能改变、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。急性胰腺炎发生心脏损害机制可能与胰蛋白酶直接损害心肌或高浓度胰蛋白酶引起高凝状态，促