医院知情同意书-输血血液制品治疗知情同意书

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医院输注血液、血液制品知情同意书

**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。

根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。

每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。

输血血液制品治疗知情同意书

输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。

请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。

在充分了解后决定是否同意进行治疗。

血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。

拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。

2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。

拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。

2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。

可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。

替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。

治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。

（8）输注无效；（9）血型改变。

（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。

3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。

根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。

输血治疗知情同意书

#医院名称#
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

输血血液制品治疗知情同意书

无偿献血者姓名：献血者身份证号：献血者与患者关系：
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：

输血及血液制品知情同意书

XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施输血/血液制品方案及其潜在风险和注意事项、替代医疗方案及。

输血知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
七、医生陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名：（电子签名）签名日期年月日
四川绵阳四0四医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名（可否自动生成？）
性别
年龄
科别
住院号
床号
一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗以保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
二、患者基本情况：
（1）诊断：（可否自动生成？）
1)过敏反应；严重时可引起休克；
2)发热反应；（感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
3)感染艾滋病、梅毒；
4)感染疟疾；
5)巨细胞病毒或EB病毒感染；
6)其他输血不良反应及潜在血源感染；
（三）我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
五、特殊风险或主要高危因素：
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注注意的其他事项如
医生已告知我，如下是输血/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有
在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
（一）我理解任何所用血液制品都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
（二）我理解此治疗可能发生的风险：
（2）血型：A/B/O/AB(下拉框，医生可选择)RH:D/d(下拉框，医生可选择)

输血血液制品治疗知情同意书

xx医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生已告知我患有，根据病情，西药输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

诊断：血型：输血史：妊娠史：输血前检查：□ALT___U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒一、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：二、医生告知我如下输血/血液制品治疗可能发生的风险：（一）人和所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（二）次治疗可能发生的风险：1.过敏反应；严重时可引起休克；2.发热反应；3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6.巨细胞病毒或EB病毒感染；7.其他输血不练反应及潜在血液感染；8.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他病发生或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如（三）治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

（四）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：（一）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知。

我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

（二）我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗病自主自愿承担可能出现的风险，若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接收柜员的必要处置。

患者或被委托人签名：与患者关系经治医生签字：签字时间：年月日。

输血、血液制品治疗知情同意书

××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。

1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。

1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。

2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。

输血治疗知情同意书

长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。

主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。

输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。

临床输血知情同意书

临床输血知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
临床诊断：
因患者病情严重，在今后的治疗或手术前后，需通过输血来补充血容量或其他血液成分，以治疗疾病和拯救生命。

医院将进行输血前后的有关化验及核查，遵守输血的各项规章制度，以保证输血安全。

患者将要输注的血液或血液成分由贵州省卫生厅批准的采供血机构（贵州省血液中心）提供，虽经严格检测，但由于存在“窗口期现象”所致的漏检，不能完全避免输血后相关疾病的发生，如：
1.各种类型的过敏反应；
2.各种类型的肝炎（乙、丙、丁、庚等型肝炎）；
3.一些不常见的其它传染性疾病。

患者及家属了解上述情况后，知道输血有一定风险，如果患者发生以上输血相关疾病，患者本人及家属表示理解。

鉴于治疗需要，同意医院为患者输血或血液制品，输血时间和数量由医师决定。

接受同型异体输血治疗：是（）否（）
患者（或家属）签名：经治医师签名：
（家属）与患者关系：
年月日。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书医院输血治疗知情同意书姓名。

性别。

年龄。

科别。

病区。

床号。

住院病历号：输血指征：拟输血成分：临床诊断。

输血史。

□ 1、有 2、无生育史。

孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，包括输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。

虽然全部经血站按卫生部有关规定进行了检测并符合血液质量标准，但输血仍存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。

因此，我们需要告知患者可能发生的不良后果和医疗风险，并征得患者的同意。

鉴于患者病情需要，考虑采用输血治疗措施。

在此，我们向患者本人（或者患者委托代理人）如实作出告知说明，包括输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项。

经治医师签名。

年。

月。

日。

时。

分一、患者输血前检查项目。

本人已充分理解，同意接受输血前血液检测，并愿意承担相应的风险和后果。

若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。

因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。

签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分二、同意输血治疗。

本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，并同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分三、拒绝输血治疗。

本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分输血治疗医疗风险及不良后果告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知（谈话）的基本内容列举如下：1）过敏反应。

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：
疾病介绍和治疗建议书：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危，重症患者生命的必要手段。 1.患者基本情况：诊断：血型：输血史：妊娠史：无孕产输血前有关检查结果： 2.输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案：鉴于患者目前所处的紧急情况，医师认为需要立即采取特殊情况紧急抢救输血治疗 1.紧急抢救输血的原因：（请划√确认） 1）ABO 疑难血型 □ 2）ABO 同型血液储备无法满足需求 □ 3） Rh（D）阴性 □ 4）交叉配血不合或/和抗体筛查阳性 □ 2.紧急抢救输血处理方案：（请划√确认） 1）O 型红细胞 □ 2）AB 血浆 □ 3）Rh(+)同型血 □ 4）Rh(-)O 型血 □ 3.该方案输血治疗的主要风险：该方案除常规输血治疗存在的风险外，还存在以下风险（请详细阅读） 1）相容性输血后可能发生溶血性输血反应 □ 2）产生不规则抗体 □ 3）无效输注 □ 4）RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血后可能产生 HDN 的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注 RhD 阳性红细胞后可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等 □ （请划√确认风险）
医师陈述：我已经告知患者（患方）有关血液/血液制品治疗的原因、必要性医以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题，本次住院期间再次或多次输血时，不再重复签署该知情同意书。医师签字：
患者（患方）知情选择：有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系：签署日期年月日

输血治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
诊断:血型：
输血史：有无妊娠史：无孕产
输血前有关检查结果：□ALTU/L □抗-HCV □HIV □HBsAg
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
医师陈述：
我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并且解答了关于输血/血液治疗相关的问题。
医师签名：
患者（患方）知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经行我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务盒责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。

医疗输血知情同意书

宁夏友谊慈善医院姓名：性别：女性年龄：岁科室：妇产科病室床号：病历号：输注血液、血液制品知情同意书
临床诊断：
输血史：□无/□有孕产
输注前的检查：ALT U/L， HbsAg ，Anti-HBs ；HbeAg Anti-Hbe ，Anti-Hbc ，Anti -Ｈｃｖ，Anti－ＨＩＶ；梅毒
根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗，该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行了检测，但由于现有检查手段不能够完全消除，一切潜在的有害病原体存在窗口期问题，有输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生不能预测或不能防止的输血反应及感染经血液传播的疾病。

现告知如下，包括但不限下列内容：１、过敏反应；
２、发热反应；
３、感染肝炎（乙肝、丙肝等）
４、感染爱滋病
５、感染病毒；
６、感染疟疾；
７、巨细胞病毒或ＥＢ病毒感染；
８、输血引起的其它疾病；
９、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、凝血异常、贫血、心脏衰竭，甚至死亡。

我已详细阅读以上第（）条共（）条的内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意接受输注血液或血液制品治疗。

主管医师签名：患者／亲属／签名：
年月日时分年月日时分。

输血、血液制品知情同意书

住院日期：身份证号：病情摘要：初步诊断：输血史：□有□无妊娠史：孕产输血/血液制品原因及目的：纠正贫血输血成分：悬浮红细胞输血/血液制品日期：，临时更改为：可能获益：□改善症状□纠正贫血□促进愈合□防止并发症□提高免疫力□其他：输注前化验检查：（详见领血/备血/输血申请单)根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。

该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。

由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在有害病原体及窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，治疗期间及恢复期有可能发生输血反应及感染经血传播的疾病风险。

现告知如下，包括但不限于：□1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；□2.感染梅毒；□3.感染艾滋病；□4.感染巨细胞病毒或EB病毒；□5.感染疟疾；□6.输血引起的其他疾病如：发热□7.其他可供选择的其他治疗方法：□食补: □周期较长□效果不确定□紧急需要时无法达到理想效果拒绝可能导致的不良后果：□危及病人生命□加重病情□失去最佳治疗机会□危及母婴安全□引起各种严重并发症□器官功能损害□其他：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已向我详细说明了相关医疗风险及成功的可能性。

经慎重考虑，我决定（填同意或不同意）做此治疗。

承担上述所列术中、术后可能出现的意外、并发症的费用及法律责任。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

主治医师或获得授权的医务人员签名：时间：年月日时分科主任（上级医师）签名：时间：年月日时分患者/法定监护人/委托代理人/签名：时间：年月日时分见证人：本人见证了患者自愿签署本文书见证人联系方式和有效证件号码: 时间：年月日时分。

紧急抢救相容性输血治疗知情同意书

紧急抢救相容性输血治疗知情同意书科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：临床诊断：输血目的：输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）自体输血（回收式稀释式贮存式）尊敬的患者：临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

目前，您的病情不得不用输血来抢救、治疗疾病，以达到抢救、治疗的目的。

由于您目前的情况特殊，我院必须启动《紧急抢救相容性输血》方案对您进行救治，启动原因为以下其中一种或多种：1.疑难血型患者紧急抢救输血；2.ABO或RhD同型血液储备无法满足抢救，又来不及到血液中心取血，中断输血可能危及患者的生命；3.抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性血紧急输注；4.ABO溶血的新生儿，虽不必紧急输血抢救，临床一般应推荐相容性输血。

鉴于您病情紧急情况,为了抢救您的生命,经治医师认为需要用异型血液成分进行配合性输注,但是该治疗存在如下几个主要风险:1.输血后可能发生溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.输注无效；4.Rh(D)阴性患者产生同种免疫反应后再输血可能出现溶血性输血反应；5.育龄期女性患者非同型输注可能产生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)；等等。

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,是否同意输血治疗,请表达意愿并办理签字手续。

谈话医师签名：谈话时间：年月日时分在您及家属或监护人对于您的情况及本次紧急抢救相容性输血治疗的目的、成分、疗效和可能发生的情况后，请在下面签署同意或不同意输血治疗的意见并签字，以明确愿意承担相应的风险与后果。

因系本人及家属或监护人愿意，目前及以后对此不提出异议。

签署意见：同意；不同意；患者或患者家属（受权委托人）签名：与患者关系: 签字时间：年月日时分。

输血治疗知情同意书

合肥华美美容医院《输血治疗知情同意书》姓名___________性别____年龄____民族____身份证号码__________________________ 科别___________床号____住院日期__________________住院号____________________临床诊断：输血目的：输血史：有/无输血成分：临床诊断：输血前检查： ALT: HBsAg： Anti-HBs： HBeAg：Anti-HBe：Anti-HBc：Anti-HCV：Anti-HIV:梅毒检查：其他；根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。

该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢球危重患者生命及必要治疗的有效手段。

由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。

现告知如下，包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引起的其他疾病；7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡；我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受输血液或血液制品治疗。

患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码日期：年月日时分。

输血血液制品治疗知情同意书

Xx医院输血/血制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈者基本情况：临床诊断：___________________输血目的：___________________________________血型：_________________ 输血史____________________________________________输血前检查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：.治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血/血制品不良反应：（1）过敏反应；严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如等。

一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。

患者知情选择：1.医务人员已告知我有关有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。