认识与防治缺血性卒中 PPT课件

高级皮层功能
意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等 语言功能（linguistic function）：言语困难 等 认知功能（cognitive function）：糊涂等 其他
感觉功能
躯体感觉(Somatic sensations） 一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉； 深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等； 复合感觉：图形觉等； 特殊躯体感觉 嗅觉—视觉—听觉—味觉—平衡觉
糖尿病的防治建议
1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血 糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c) 2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼 活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药 物治疗 3、积极控制血压、体重和降低血脂水平
无症状性颈动脉狭窄
多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术 治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等 抗血小板药或他汀类药物治疗
缺血性卒中病因诊断
缺血性卒中
血液学 心脏 脑动脉 全身状况
确定可能的致病原因 针对病因治疗
辅助检查内容
血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、
同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行 特殊的血液学检查
心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊
的心脏检查
脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经
颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时DSA
（症状、体征、辅助检查）
人 体 神 经 系 统 结 构 全 貌
神经系统的检查内容
（ 1） 不 自 主 神 经 （ 效 应 器 为 骨 骼 肌 ） 传入信息
感受器
中枢神经系统
发出指令
效应器
感觉
高级皮质功能
运动
反射
（ 2） 自 主 神 经 （ 植 物 神 经 ） 功 能 （ 略 ） ： 其 效 应 器 为 腺 体 、 血 管 心 脏及内脏平滑肌、立毛肌
全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、
腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查
鉴别诊断：突发神经功能缺损
完全性卒中（脑梗死）
急性意识障碍：昏迷 脑出血 脑炎 多发性硬化 TIA与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低血 糖等
缺血性卒中的治疗
治疗中的循证医学
Ⅰ级证据：RCT的meta分析证据 Ⅱ级证据：1个RCT试验 Ⅲ级证据：设对照组的、科学的试验 Ⅳ级证据：病例对照、个人经验、个案报道等 A级推荐： Ⅰ、Ⅱ B级推荐： Ⅱ 、Ⅲ C级推荐： Ⅲ 、Ⅳ
动脉粥样硬化进程
缺血性卒中的分型 —OCSP分型
1．全前循环梗死（TACI）
2．部分前循环梗死（PACI）
3、后循环梗塞（POCI）
4、腔隙性梗塞（LACI）
缺血性卒中的分型 — CT分型
1.大梗死：超过一个脑叶，直径5cm以上 2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm 3.小梗死：1.6-3cm 4.腔隙性梗死： ≤1.5cm
ICA狭窄所致TIA支架置入术前后
病例1说明
诊断： TIA，左颈内动脉系统（TIA的概
念，诊断与鉴别诊断）；
病因：血流动力学异常—严重的左ICA狭
窄后，体位变换导致脑灌注量下降；
治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支
架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。
病例2
男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重 伴言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就 诊
缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病） 3、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。
卒中的概念
卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然
受损，症状与体征持续时间大于24小时；
“突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时）； 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可 称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形 成”、“脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血”、 “脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔 出血”（血流进蛛网膜下腔）
急诊处理
1、基本生命支持（生命体征的监护和维持） 2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化
道出血、癫痫、血糖异常、发热等）
缺血性卒中急性期治疗 （参考“中国脑血管病防治指南”）
药物治疗
血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤 维持血容量：血压、扩容 脑保护剂 其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等
卒中单元
宣教、护理、康复
6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死 6月24日下午2时：收入院
既往有高血压病史10年，不规律服药，无其他 特殊病史
病例2
6月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物 模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失，但临 床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。
6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧眼 裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。
缺血性卒中的三个主要致病环节
多种因素共同作用 脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动
脉源性栓子 心 脏：心脏功能异常导致排血量不够，
致脑灌注不够；心源性栓子 血 液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、
血流缓慢、高凝状态
心 脑 血 管 的 构 成 简 图
颅 内 外 大 动 脉 常 见 病 变 部 位
缺血性卒中的诊断
大 脑 中 动 脉 区 梗 死 类 型
脑出血与蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血破入脑室
卒中的分类
1、缺血性（“缺血性卒中”） （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、
体征完全恢复正常 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周
后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症状、
什么是缺血性卒中 急性期的有效治疗
院前处理
缺血性卒中治疗时间窗
–静脉溶栓：3小时内，约11%到达 –动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达
院前处理的关键：缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊CT、神 经专业人员、DSA）
院前处理
卒中的识别
突然发作 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人
突然发生的头晕、眩晕
急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适 应证与禁忌证）
CNS
矢 状 位 （ 前 后 循 环 ）
脑血管病的基本概念
定义
各种血管源性病因引起的脑部疾病的总 称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。 “血管源性病因”指（1）心血管系统和 其它系统或器官的病损，累及脑部血管 和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬 化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅 内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。
植物神经功能：霍纳氏征
突发神经功能缺损
诊
断
临床特点 + 头部影像学检查
程 确定卒中的性质、部位、严重程度
序 同时鉴别诊断
病因诊断
对因治疗
诊断依据
病史 临床症状和体征 辅助检查 – 一般辅助检查 – 影像学检查 – 特殊检查 – 其他
病史询问
年龄：老年人更容易患脑血管病 有脑血管病的危险因素 急性起病的神经功能缺损 同时注意及时辨别出其他可以引起神经 功能缺损的病理生理变化，以免延误转 归（更好的疾病的救治）
体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症 2、出血性
脑出血 蛛网膜下腔出血
缺血性卒中的分型 —TOAST 分型
1. 大动脉粥样硬化（LAA） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 4. 其他病因确定的卒中（OC）
5. 未确定病因的卒中（UND）
动脉粥样硬化进程
动脉粥样硬化进程
缺血性卒中定义与分类
定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑 动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。
（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体 征持续时间小于24小时
（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）： 1-3周后，症状、体征恢复正常
（3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续 时间大于24小时
临床表现
内脏感觉（Visceral sensations）
运动功能
肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大 肌肉力量：无力、力弱、瘫痪 肌肉张力：肌张力高（僵直）、低 共济运动：共济失调 异常运动：抽搐、震颤、舞蹈运动
神经系统疾病症状
1、无定位意义的 头晕、头痛、疲乏、焦虑
2、有定位意义的 （1）高级皮层功能 （2）感觉功能：头面部、躯干 （3）运动功能：头面部、躯干
神经功能缺损
– - 高级皮层功能 – - 运动功能 – - 感觉功能
院前处理
1、一般支持治疗：监测和维持生命体征 2、收集有关诊治信息 3、合理控制血压，避免血压过低
除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹 层动脉瘤 4、脑水肿的控制：20%甘露醇 250ml 静脉 点滴
急诊科的处置
急诊诊断
1、是否为卒中 2、卒中类型及亚型 3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征
心脏病
成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病
确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监 测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗 （INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在 1.6～2.5； 或口服阿司匹林（50～300mg /日） 冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)
6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在家 属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小 时），之后因多部位出血死亡。
病 例 2 急 诊 头 部
CT
病例2-动脉内溶栓前后
病例2说明
后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床 表现（认识-诊断） 缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑 梗死（卒中的TOAST分型） 基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到 现在，预测、寻找预防时机）
肥胖
• 缺乏合理运动
• 高半胱氨酸血症 • 食盐摄入量高
• 血小板聚集性高 • 口服避孕药
• 遗传因素
• 季节与气候
• 膳食营养素缺乏 • 药物滥用
• 促凝危险因素 • 其它疾病
高血压治疗目标
一般成人 伴有糖尿病 伴有肾脏疾病
＜140/90mmHg ＜130/85mmHg ＜125/75mmHg
*原则：应注意降压不要过急过快
血脂异常
1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治 疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TC） 高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘油三 酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗
2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和＜2 个CHD危险因素者，目标：<160mg/dl；无CHD但＞ 2个CHD危险因素者，目标：<130mg/dl；确定有 CHD或其他动脉硬化性疾病：目标<100mg/dl
5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死
缺血性卒中的发病机制
2个主要发病机制，三个致病环节
缺血性卒中的发病机制（病因）
栓子学说：心脏、动脉、反常栓子 血流动力学异常学说：脑灌注不够，如 血压过低、血容量不够、心衰、大动脉 病变远端灌注下降等 其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈 椎病）、高凝状态、血液学异常等
慢性脑供血不足
缺血性卒中的预防
左 侧 大 脑 中 动 脉 梗 阻
左 侧 大 脑 中 动 脉 区 梗 死 （ ）
DWI
一级预防 — “达标治疗”
阻止发生新的缺血性卒中
➢不可改变的危险因素
年龄、性别 、遗传、种族
可以干预改变的危险因素
高血压
血脂异常
心脏病
颈动脉狭窄
糖尿病
吸烟、酗酒
一级预防
潜在可干预改变的危险因素
对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有 条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或 血管内介入治疗（但应全面评价其他危险 因素，并征求患者和家属的同意）
Leabharlann Baidu
吸烟
吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其
认识与防治缺血性卒中 PPT课件
重要性-流行病学
目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上 升（占卒中的85%），且有年轻化趋势
危害大：高发病率、高患病率、高死亡 率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆
缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺 血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿 病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防 治，为改善患者生活质量也大有益处
外科手术与血管内介入
治疗中常见的误区
敏感性：对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊
危险因素：对缺血性卒中的促发因素或其致死的
危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时， 起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可促发 呼吸停止等
忽视：忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭与
社会支持对患者康复的巨大作用
夸大诊断：病史（头晕）、影像学检查结果，如
脑 动 脉 大 体 解 剖 （ 前 后 位 ）
脑 动 脉 大 体 解 剖 （ 侧 位 ）
大脑外侧面静脉
大脑大静脉（内侧面）
CNS
矢 状 位 解 剖 图
脑血管病分类
1、按起病形式 急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为 局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，
又称脑血管意外、中风或脑卒中。
慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。 2、按病理性质