心力衰竭医学讲义

了解 心力衰竭的分期（A、B、C、D ）及治疗原则
第一节
心力衰竭总论
• 内科学（第9版）
（一）按解剖结构分
左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
（二）按发病速度分
急性心力衰竭 慢性心力衰竭
一、心力衰竭的类型
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（三）按射血分数
射血分数降低性心衰（HFrEF） 射血分数保留性心衰（HFpEF） 中间范围射血分数心衰（HFmrEF）
延缓重塑 改善预后
3.β受体拮抗剂
RAAS抑制剂作用机制
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4.正性肌力药 （1）洋地黄类药物： 机制：抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用 抑制心脏传导系统 迷走神经兴奋作用 作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌 临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭
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洋地黄中毒： 临床表现：
胃肠道以及神经系统症状 各类心律失常
室性期前收缩常见 快速房性心律失常伴传导阻滞：特征性表现 心电图ST-T “鱼钩”样改变 处理： 立即停药 低钾者静脉补钾 心律失常 快速型：利多卡因或苯妥英钠；缓慢型：阿托品 电复律一般禁用，因易致心室颤动
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（一）实验室检查
1.利钠肽 2.肌钙蛋白 3.常规检验
（二）心电图
无特异性表现，可辅助鉴别病因
（三）影像学检查
1.超声心动图：最主要
三、辅助检查
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超声心动图
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2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血 3.心脏磁共振（CMR） 4.冠状动脉造影 5.放射性核素检查
鉴别诊断
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五、治疗
治疗目标 防止和延缓心力衰竭的发生发展 缓解临床症状，提高生活质量 改善长期预后，降低病死率与住院率 治疗原则 综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑
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（一）一般治疗
1.生活方式管理 患者教育，体重管理，饮食管理 2.休息与活动 3.病因治疗 病因治疗和消除诱因
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（一）心力衰竭分期
A期：前心衰阶段 仅有心衰高危因素 B期：前临床心衰阶段 出现结构改变，无临床症状 C期：临床心衰阶段 出现临床症状 D期：难治性终末期心衰阶段 内科治疗后休息时仍有症状
二、分期与分级
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（二）心力衰竭分级
1.NYHA心功能分级
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（2）非洋地黄类正性肌力药 短期应用，不改善长期预后 ①β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 多巴胺： 小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管 中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，显著改善心力衰
心排血量降低，器官、组织灌注不足： （3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌 （4）少尿及肾功能损害症状 2.体征 （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征 基础心脏病的固有体征 心脏扩大 相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进 舒张期奔马律
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（二）右心衰竭
体循环淤血 1.症状 （1）消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 （百度文库）劳力性呼吸困难 2.体征 （1）水肿 低垂部位对称性凹陷性水肿 胸腔积液 （2）颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性 （3）肝脏肿大 （4）心脏体征
Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状 Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。 Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
2.6分钟步行试验
＜150m 150～450m ＞450m
重度心衰 中度心衰 轻度心衰
（四）有创性血流动力学检查
Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP） PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指 导容量管理
（五）心-肺运动试验
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（一）诊断
病因学诊断 心功能评价 预后评价
（二）鉴别诊断
四、诊断和鉴别诊断
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竭的血流动力学异常 大剂量［5～10μg/（kg·min）］兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷 ②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 5.伊伐布雷定 伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期
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（一）基本病因
二、心力衰竭的病因
1.心肌损害 （1）原发性心肌损害
缺血：冠心病
心肌炎和心肌病
（2）继发性心肌损害
甲状腺功能亢进心肌病、心肌淀粉样变性
2.心脏负荷过重
（1）压力负荷（后负荷）过重
（2）容量负荷（前负荷）过重
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（二）诱因
1.感染 2.心律失常：心房颤动最常见 3.血容量增加 4.过度体力消耗或情绪激动 5.治疗不当 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病
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心力衰竭时RAAS激活示意图
左心室功能曲线
第二节
慢性心力衰竭
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一、流行病学及临床表现
（一）左心衰竭
1.症状 肺循环淤血： （1）呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 ②端坐呼吸 ③夜间阵发性呼吸困难 ④急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血
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心力衰竭医 学
第二章
心力衰竭
作者 : 王建安
单位 : 浙江大学医学院附属第二医院
第一节 心力衰竭总论 第二节 慢性心力衰竭 第三节 急性心力衰竭
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重点难点
掌握 心力衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断
急性心力衰竭的临床表现及抢救方法
熟悉 心力衰竭的临床类型及药物的合理应用
体重增加往往早于显性水肿！
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（二）药物治疗
1.利尿剂
改善症状的基石 （关注电解质紊乱）
（1）袢利尿剂（呋塞米）
（2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）
（3）保钾利尿剂（螺内酯）
（4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠
2.RAAS抑制剂
ACEI/ARB
醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）