机械通气指南共53页文档
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目标潮气量达到6～8 ml/kg 即可, 或 使平台压不超过30 cmH2O 和P或气道峰压 不超过35～40 cmH2O , 以避免DPH的进一 步加重和气压伤的发生; 同时要配合一定的 通气频率以保证基本的分钟通气量, 使 PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平, 以避免 PaCO2 下降过快而导致的碱中毒的发生。
密闭式吸痰管的使用应该考虑为 VAP 预防策略的一个部份， 为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的 安全使用时间也是未知的 。 机械通气病人的主管医生应该了解 VAP 的危险因素。
机械通气的目的和应用指征
目的:
纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁
应用指征
无创正压通气(NPPV)
应用指征
患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸机, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合或 氧合障碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。 但患者必须具备使用N PPV 的基本条件: 如较 好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸能力, 血流动 力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。
通气参数的调节
AECOPD患者机械通气参数的调节
DPH 和PEEPi 的存在是导致呼吸衰竭 的最重要的呼吸力学改变, 为缓解其不利影 响, 可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸 气流速等措施以促进呼气, 同时给予合适水 平的PEEPe , 降低吸气触发功耗, 改善人机 的协调性。
(1) 潮气量(VT) 或气道压力(Paw)
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南引言机械通气是一种常见的治疗方法，它可以提供机械辅助通气以支持呼吸系统功能。
在临床实践中，机械通气被广泛应用于许多不同的疾病和患者群体中。
本文档旨在提供机械通气临床应用的指南，包括适应症、通气模式的选择、参数的调整与监测等方面的内容。
适应症机械通气的适应症包括但不限于以下几种情况： - 严重呼吸衰竭：如重症肺炎、ARDS等疾病导致的呼吸衰竭。
- 大手术后：如心脏手术、创伤手术等，需要暂时辅助通气恢复呼吸功能。
- 神经肌肉疾病：如肌无力、重症脊髓损伤等，导致呼吸肌无力。
- 严重中毒：如吸入性中毒、药物过量等，导致呼吸中枢功能受抑制。
通气模式选择机械通气的通气模式有多种选择，根据不同的情况选择合适的通气模式可以提高治疗效果。
常用的通气模式包括： - 辅助控制通气（ACV）：患者每次呼吸都由机械通气来触发并控制。
- 压力支持通气（PSV）：患者自主呼吸时由机械通气提供一定的压力支持。
- 同步间歇指令通气（SIMV）：机械通气和患者自主呼吸交替进行。
- 压力控制通气（PCV）：机械通气时以设定的压力作为目标，实现控制通气。
在选择通气模式时，需要考虑患者的病情、呼吸机的性能和临床经验等因素。
各种通气模式都有其适应的场景，医护人员应根据实际情况进行合理选择。
参数调整与监测机械通气参数的调整和监测对于治疗效果至关重要。
下面介绍一些常用的参数及其调整方法： - 潮气量（VT）：表示每次呼吸时进入患者肺部的气体量，一般根据患者的身高、体重和病情来确定合适的潮气量。
- 呼气末正压（PEEP）：用于保持肺泡的稳定，增加氧气输送和改善气体交换。
可以根据患者的病情和氧合情况来调整PEEP水平。
- 呼吸频率（RR）和吸气时间（Ti）：通过调整RR和Ti可以控制每分钟通气量和吸气时间，从而适应患者的需求和病情。
- 触发灵敏度：指的是机械通气触发器对患者信号的敏感程度，可以通过调整触发灵敏度来提高患者的通气舒适度。
机械通气指南
Chalon J, Loew D, Malebranche J. Effects of dry anesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium. Anesthesiology, 1972, 37(3):338343.
3 选择性肠道去
监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌， 痰涂片：革兰氏染色
推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原
因
神经系统的控制
呼吸系统
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
MV不变=VT × RR
C=VT/(Pplat-PEEP)
3. 流速调节
方波
递增波
递减波 正弦波
递减波平均流速=峰流速×0.63
4. 触发灵敏度调节
流量触发
2 L/min
基础气流
流量触发灵敏度 2 L/min 8 L/min
10L/min
流量与压力触发的比较
流量触发
压力触发
机械通气临床应用规范指南规范中华医学会.doc
机械通气临床应用指南引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi 分级分为A E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。
机械通气指南
③ 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此 草案。
注：本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。
推荐1：机械通气建立人工气道的方法
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到
37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危 重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.
自主支持模式
自主呼吸功能
控制通气模式或部分控制
b.控制通气的设置一定要与病人需求相适应，病人不应出现额 外的通气参数。
c. 当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现 自主呼吸努力，可以通过降低VT和/或f（容 控模式），或减少Phigh与Plow的差和/或减 小f（压控模式），从而诱发自主呼吸。
推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C]
推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。
推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]
Postive end-expiratory pressure
6 7 8
9cmH2O
PEEPe=PEEPi×80%
机械通气指南
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推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C]
推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。
推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
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推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略， 应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通 气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略 缩短通气机支持期限。[A]
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谢谢
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推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本 的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
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① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
4． 有初始吸气能力
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机械通气指南
机械通气指南人工气道是危重症患者常见的抢救措施之一，它可以保证气道通畅。
人工气道分为上人工气道和下人工气道，上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。
在选择人工气道时，应该根据患者的具体情况进行选择，以保证治疗效果的最大化。
综上所述，选择适当的人工气道需要根据患者的具体情况进行综合评估和决策。
机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。
机械通气的目的是纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂提供保障，稳定胸壁。
机械通气的生理学作用包括提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气、改善氧合、提供吸气末压和呼气末正压以增加吸气末肺容积和呼气末肺容积，对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。
因此，应用机械通气可达到纠正急性呼吸性酸中毒、改善氧合、缓解呼吸肌疲劳等临床目的。
对于慢性呼吸衰竭急性加重者，应使PaCO2和pH达到缓解期水平。
对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平。
推荐意见11：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段，推荐级别为A级。
4通气模式与参数调节：持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是最为常用的两种通气模式，其中BiPAP更为常用。
BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。
因此，BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP）、呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。
当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。
对于ACPE患者，首选CPAP，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解，可考虑换用BiPAP。
Parameter settings include pressure and trigger sensitivity, and some ventilators have ___ (ESENS).压力支持通气（PSV）是一种以恒定压力和流速波形的通气辅助技术，可以有效减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性。
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南一、引言1.1 背景介绍1.2 目的与范围二、机械通气的定义与原理2.1 机械通气的定义2.2 机械通气的原理与机制三、适应证与禁忌证3.1 适应证3.1.1 严重通气不足3.1.2 严重呼吸性酸中毒3.1.3 血氧饱和度低于90%3.1.4 其他适应证3.2 禁忌证3.2.1 无预期的生命威胁3.2.2 无法维持适当通气和氧合的原因3.2.3 绝对禁忌证3.2.4 相对禁忌证四、机械通气模式与参数选择4.1 机械通气模式的选择4.2 机械通气参数的选择4.2.1 呼吸频率4.2.2 潮气量4.2.3 氧浓度4.2.4 吸气流速4.2.5 通气时间比4.2.6 呼气末正压五、机械通气的监测与调整5.1 机械通气的监测5.1.1 呼气末二氧化碳监测5.1.2 血氧饱和度的监测5.1.3 呼吸系统压力的监测5.1.4 普通生命体征的监测5.2 机械通气的调整5.2.1 通气参数的调整5.2.2 模式的切换与调整六、机械通气的并发症与处理6.1 呼吸系统并发症6.1.1 机械通气相关肺炎6.1.2 气胸6.1.3 呼吸机相关肺损伤6.2 心血管系统并发症6.3 意识状态变化并发症七、机械通气的撤机与转人工气道7.1 机械通气的撤机时机7.2 机械通气的撤机程序7.3 机械通气的转人工气道八、附件附件1：机械通气操作步骤示意图附件2：机械通气的常见问题解答九、法律名词及注释法律名词1：《医疗器械管理条例》注释1：该条例由中华人民共和国国家药品监督管理局制定，用于规范医疗器械的生产、销售、使用等方面的管理。
法律名词2：《医疗事故处理办法》注释2：该办法由中华人民共和国国家卫生健康委员会制定，用于规范医疗事故的处理流程与责任追究。
法律名词3：《医疗纠纷处理办法》注释3：该办法由中华人民共和国国家卫生健康委员会制定，用于规范医疗纠纷的处理流程与权益保护。
机械通气指南
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到
37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危 重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.
4． 有初始吸气能力
推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自 主呼吸试验（ SBT ）的能力。评估正式SBT 期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交 换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受 时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机 撤离。[A]
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑 丙泊酚/异丙酚 芬太尼
一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
湿化不足的危害
纤毛运动能力下降
气道分泌物粘稠
感染难以控制
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O ，FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
机械通气指南
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南在临床实践中，机械通气是一种重要的治疗手段，广泛应用于危重病患者的抢救和治疗过程中。
机械通气临床应用指南旨在规范机械通气的操作方法，提高治疗效果，降低并发症发生率，保障患者安全。
一、适应症机械通气适用于以下情况：1. 呼吸衰竭：包括低氧血症和高碳酸血症，无法维持正常呼吸功能。
2. 意识障碍：患者意识丧失或明显受损，无法保持呼吸通畅。
3. 手术麻醉：手术期间需要维持人工通气状态。
4. 重度呼吸肌疲劳：呼吸肌力量不足，无法满足正常呼吸需求。
5. 全身性疾病导致呼吸困难：如脑血管意外、脑外伤等引起的呼吸问题。
二、设备准备在进行机械通气前，需准备以下设备：1. 呼吸机：选择适合患者病情和身体条件的呼吸机。
2. 气管插管：保持通畅无堵塞。
3. 气囊面罩：用于无法气管插管的患者。
三、操作步骤进行机械通气时，需按照以下操作步骤进行：1. 保持呼吸机正常运转状态。
2. 设置合适的通气模式和参数。
3. 监测氧合和二氧化碳排出情况。
4. 定期调整通气参数，根据患者病情变化进行调整。
5. 随时观察患者呼吸情况和生命体征，保持与患者沟通。
四、并发症预防在使用机械通气过程中，需预防并发症的发生，包括但不限于：1. 感染：保持呼吸机和气管插管清洁，定时更换气管插管。
2. 气压伤：避免气压过高引起气压伤。
3. 感染：合理使用抗生素，预防呼吸道感染。
4. 肺泡损伤：避免过度膨胀引起肺泡损伤。
五、临床监测在机械通气治疗过程中，需定期监测以下指标：1. 血氧饱和度：保持在正常范围内。
2. 动脉血气分析：及时监测动脉血气指标，调整通气参数。
3. 呼吸频率和潮气量：观察患者呼吸情况，调整通气参数。
4. 循环情况：监测心率、血压等生命体征。
六、护理措施进行机械通气护理时，需注意以下事项：1. 定期翻身，避免压疮和肌肉萎缩。
2. 做好口腔护理，避免口腔感染。
3. 保持患者情绪稳定，提供心理支持。
综上所述，机械通气临床应用指南是临床医护人员必须掌握的重要知识，正确操作机械通气设备，严格遵循操作步骤和护理措施，可以提高治疗效果，降低并发症风险，确保患者安全。
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谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
机械通气指南
NPPV 应用于AECO意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器 官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳 定等) , 未经引流的气胸或纵隔气肿, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合 NPPV 或面罩不适等。
NPPV 可作为AECOPD 和ACPE 患者的一线 治疗手段。(A 级) 合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。 (B 级)
(4) 外源性PEEP (PEEPe)
加用适当水平的PEEPe 可以降低AECOPD 患 者的气道与肺泡之间的压差, 从而减少患者的吸气 负荷, 降低呼吸功耗, 改善人机协调性。控制通气 时PEEPe 一般不超过PEEPi 的80 % , 否则会加重 DPH。临床可采用呼气阻断法(expiration hold) 测 量静态PEEPi 。临床也可常采用以下方法进行设 定: 在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加 PEEPe , 同时监测平台压, 以不引起平台压明显升 高的最大PEEPe 为宜。
建立人工气道
经口气管插管 经鼻气管插管 逆行气管插管 气管切开
经皮气管造口术 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D 级)
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管 切开。(C 级)
人工气道的管理
气囊压的监测 持续声门下吸引 气道湿化 呼吸机管路的更换 吸引 VAP 的危险因素
30 min T 管试验 CPA P 5 cm H2O/PSV 试验。
SBT
常用的耐受SBT 的标准
气道评估
气道通畅程度的评价
气道保护能力的评价
实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查 试验。(A 级)
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38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
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短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管 切开。(C 级)
人工气道的管理
气囊压的监测 持续声门下吸引 气道湿化 呼吸机管路的更换 吸引 VAP 的危险因素
应常规监测人工气道的气囊压力。(C 级) 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸 引。(B 级) 机械通气时应实施气道湿化。(C 级) 呼吸机管路不必频繁更换, 一旦污染则应及时更换。(B 级)源自用指征无创正压通气(NPPV)
应用指征
患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸机, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合或 氧合障碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。 但患者必须具备使用N PPV 的基本条件: 如较 好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸能力, 血流动 力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。
AECOPD 患者行有创正压通气的适应证
ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别: E级)
对于AECOPD 患者建立人工气道应首选经口气管插 管。(推荐级别: D 级)
通气模式的选择与参数调节
机械通气的基本模式
定容型通气 定压型通气: Close loop Dual control
合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。 (B 级)
NPPV 呼吸机及各配件的功能要求
NPPV 呼吸机的选择 连接方式\面罩的选择 通气模式与参数调节
BiPAP 模式参数设置的常用参考值
AECOPD使用NPPV的推荐意见
1、对于病情较轻(动脉血pH > 7.35 , PaCO2> 45 mmHg) 的 AECOPD 患者宜早期应用NPPV。(推荐级别: C 级) 2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 <pH< 7.35) 及明显呼吸困 难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率> 25 次Pmin) 的AECOPD 患者, 推 荐应用NPPV。(推荐级别: A 级) 3、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH < 7.25)的AECOPD 患者, 在严 密观察的前提下可短时间(1 - 2 h)试用NPPV。(推荐级别: C 级) 4、对于伴有严重意识障碍的AECOPD 患者不宜行NPPV。(推荐 级别: D 级) 5、为成功施行NPPV , 应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻 面罩。(推荐级别: A 级) 6、对AECOPD 实施NPPV 应配备必要监护设施以及经过培训的 医护人员, 在应用NPPV 的早期应有专人床旁监护。(推荐级别: E 级)
AL I/ARDS使用NPPV的推荐意见
1、预计病情能够短期缓解的早期AL I/ARDS病人可考虑应 用无创机械通气(推荐级别: C级)
2、合并免疫功能低下的AL I/ARDS病人早期可首先试用无 创机械通气(推荐级别: C级)
3、应用无创机械通气治疗AL I/ARDS应严密监测病人的生 命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的 AL I/ARDS病人不宜应用无创机械通气(推荐级别: C级)
2019年中华医学会制定的几个机 械通气相关的指南
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治 疗指南(2019)
机械通气临床应用指南(2019)
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气 指南(2019)
指南中推荐级别与研究文献的分级
危重病患者人工气道的选择
建立人工气道
经口气管插管 经鼻气管插管 逆行气管插管 气管切开
NPPV 应用于AECOPD 的基本条件
禁忌证:
意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器 官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳 定等) , 未经引流的气胸或纵隔气肿, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合 NPPV 或面罩不适等。
NPPV 可作为AECOPD 和ACPE 患者的一线 治疗手段。(A 级)
通气参数的调节
AECOPD患者机械通气参数的调节
DPH 和PEEPi 的存在是导致呼吸衰竭 的最重要的呼吸力学改变, 为缓解其不利影 响, 可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸 气流速等措施以促进呼气, 同时给予合适水 平的PEEPe , 降低吸气触发功耗, 改善人机 的协调性。
(1) 潮气量(VT) 或气道压力(Paw)
临床中常用的流速波形主要是递减波、 方波和正弦波。对于COPD 患者, 递减波与 其他两种波形相比, 具有能降低气道压、减 少死腔量和降低PaCO2 等优点。
NPPV治疗时监测
NPPV 转换为有创通气的时机
应用NPPV 1～ 2 h (短期) 病情不能改善应转为有创通气。 (D 级)
在AECOPD 应用NPPV 治疗初期应密切监测生命体征和 血气, 根据患者治疗反应调整治疗方案, 2～4 h 仍无改善, 则考虑改换其他治疗方法。(推荐级别: D级)
有创正压机械通气
目标潮气量达到6～8 ml/kg 即可, 或 使平台压不超过30 cmH2O 和P或气道峰压 不超过35～40 cmH2O , 以避免DPH的进一 步加重和气压伤的发生; 同时要配合一定的 通气频率以保证基本的分钟通气量, 使 PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平, 以避免 PaCO2 下降过快而导致的碱中毒的发生。
密闭式吸痰管的使用应该考虑为 VAP 预防策略的一个部份， 为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的 安全使用时间也是未知的 。 机械通气病人的主管医生应该了解 VAP 的危险因素。
机械通气的目的和应用指征
目的:
纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁
(2) 通气频率(f)
需与潮气量配合以保证基本的分钟通 气量, 同时注意过高频率可能导致DPH 加重, 一般10～15 次Pmin 即可。
(3) 吸气流速(flow)
一般选择较高的峰流速(40～60 L/min) , 使吸呼比( I : E) ≤1 : 2 , 以延长呼气时间, 同时满足AECOPD 患者较强的通气需求, 降 低呼吸功耗,并改善气体交换。