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AECOPD 患者行有创正压通气的适应证
ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别: E级)
对于AECOPD 患者建立人工气道应首选经Biblioteka Baidu气管插 管。(推荐级别: D 级)
通气模式的选择与参数调节
机械通气的基本模式
定容型通气 定压型通气: Close loop Dual control
通气参数的调节
AECOPD患者机械通气参数的调节
DPH 和PEEPi 的存在是导致呼吸衰竭 的最重要的呼吸力学改变, 为缓解其不利影 响, 可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸 气流速等措施以促进呼气, 同时给予合适水 平的PEEPe , 降低吸气触发功耗, 改善人机 的协调性。
(1) 潮气量(VT) 或气道压力(Paw)
合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。 (B 级)
NPPV 呼吸机及各配件的功能要求
NPPV 呼吸机的选择 连接方式\面罩的选择 通气模式与参数调节
BiPAP 模式参数设置的常用参考值
AECOPD使用NPPV的推荐意见
1、对于病情较轻(动脉血pH > 7.35 , PaCO2> 45 mmHg) 的 AECOPD 患者宜早期应用NPPV。(推荐级别: C 级) 2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 <pH< 7.35) 及明显呼吸困 难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率> 25 次Pmin) 的AECOPD 患者, 推 荐应用NPPV。(推荐级别: A 级) 3、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH < 7.25)的AECOPD 患者, 在严 密观察的前提下可短时间(1 - 2 h)试用NPPV。(推荐级别: C 级) 4、对于伴有严重意识障碍的AECOPD 患者不宜行NPPV。(推荐 级别: D 级) 5、为成功施行NPPV , 应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻 面罩。(推荐级别: A 级) 6、对AECOPD 实施NPPV 应配备必要监护设施以及经过培训的 医护人员, 在应用NPPV 的早期应有专人床旁监护。(推荐级别: E 级)
2019年中华医学会制定的几个机 械通气相关的指南
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治 疗指南(2019)
机械通气临床应用指南(2019)
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气 指南(2019)
指南中推荐级别与研究文献的分级
危重病患者人工气道的选择
建立人工气道
经口气管插管 经鼻气管插管 逆行气管插管 气管切开
目标潮气量达到6～8 ml/kg 即可, 或 使平台压不超过30 cmH2O 和P或气道峰压 不超过35～40 cmH2O , 以避免DPH的进一 步加重和气压伤的发生; 同时要配合一定的 通气频率以保证基本的分钟通气量, 使 PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平, 以避免 PaCO2 下降过快而导致的碱中毒的发生。
NPPV 应用于AECOPD 的基本条件
禁忌证:
意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器 官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳 定等) , 未经引流的气胸或纵隔气肿, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合 NPPV 或面罩不适等。
NPPV 可作为AECOPD 和ACPE 患者的一线 治疗手段。(A 级)
AL I/ARDS使用NPPV的推荐意见
1、预计病情能够短期缓解的早期AL I/ARDS病人可考虑应 用无创机械通气(推荐级别: C级)
2、合并免疫功能低下的AL I/ARDS病人早期可首先试用无 创机械通气(推荐级别: C级)
3、应用无创机械通气治疗AL I/ARDS应严密监测病人的生 命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的 AL I/ARDS病人不宜应用无创机械通气(推荐级别: C级)
应用指征
无创正压通气(NPPV)
应用指征
患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸机, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合或 氧合障碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。 但患者必须具备使用N PPV 的基本条件: 如较 好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸能力, 血流动 力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。
NPPV治疗时监测
NPPV 转换为有创通气的时机
应用NPPV 1～ 2 h (短期) 病情不能改善应转为有创通气。 (D 级)
在AECOPD 应用NPPV 治疗初期应密切监测生命体征和 血气, 根据患者治疗反应调整治疗方案, 2～4 h 仍无改善, 则考虑改换其他治疗方法。(推荐级别: D级)
有创正压机械通气
临床中常用的流速波形主要是递减波、 方波和正弦波。对于COPD 患者, 递减波与 其他两种波形相比, 具有能降低气道压、减 少死腔量和降低PaCO2 等优点。
机械经通气皮患气者管建造立口人术工气道可首选经口气管插管。(D 级)
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管 切开。(C 级)
人工气道的管理
气囊压的监测 持续声门下吸引 气道湿化 呼吸机管路的更换 吸引 VAP 的危险因素
应常规监测人工气道的气囊压力。(C 级) 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸 引。(B 级) 机械通气时应实施气道湿化。(C 级) 呼吸机管路不必频繁更换, 一旦污染则应及时更换。(B 级)
(2) 通气频率(f)
需与潮气量配合以保证基本的分钟通 气量, 同时注意过高频率可能导致DPH 加重, 一般10～15 次Pmin 即可。
(3) 吸气流速(flow)
一般选择较高的峰流速(40～60 L/min) , 使吸呼比( I : E) ≤1 : 2 , 以延长呼气时间, 同时满足AECOPD 患者较强的通气需求, 降 低呼吸功耗,并改善气体交换。
密闭式吸痰管的使用应该考虑为 VAP 预防策略的一个部份， 为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的 安全使用时间也是未知的 。 机械通气病人的主管医生应该了解 VAP 的危险因素。
机械通气的目的和应用指征
目的:
纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁