旧楼加装电梯所需表格

附件1

光明花园住宅小区7号楼3单元加装电梯申

请

肃州区住建局：

光明花园住宅小区属商品房，是拥有完全产权的房屋，于年交付使用，于年取得两证（土地证、产权证），未纳入未来十年征收范围和拆迁计划，也不属于C、D级危房。本小区总户数户，建筑总面积平方米，共有栋楼，个单元。现申请在单元加装电梯部，已取得该单元户业主100%同意，愿意出资参加安装电梯的业主也超过了三分之二，全体参加人员就加装电梯工程费用的筹集，电梯运行、保养、维修、更换等费用的分担以及电梯的安装运行、保养、维修、更换期间的安全责任达成了书面协议，本栋楼加装电梯用地位于建设用地范围内，电梯建成后建（构）筑物之间的间距可以满足消防技术标准。

基于以上条件，按照《酒泉城区老旧住宅小区加装电梯的实施方案》（酒政办发函[2019]84号）文件要求，现向贵局提出安装申请，请同意为盼。

特此申请。

附：1.申请人身份证及产权证复印件。

2.加装电梯申请表。

3.城市老旧小区多层住宅加装电梯项目协议书。

4.业主书面同意意见。

5.光明花园住宅小区业委会书面意见。

6. 社区书面意见建议。

光明花园住宅小区7号楼3单元所有业主 2019年6月19日

光明花园小区老旧小区多层住宅加装电梯申请表

（按栋或单元申报）

部门与申请人各持一份，附件由牵头部门与申请人各持一份。2、同意申请编号由市州牵头部门按顺序统一编号。

城市老旧小区多层住宅加装电梯项目协议书

（范本）

根据国家有关法律法规和省上有关规定，本单元相关业主经过友好协商，就本单元加装电梯项目达成如下协议：

一、房屋坐落：本单元相关业主同意在本单元（小区幢单元）加装载客电梯一部。

二、产权归属：加装电梯后的新增面积，不再另行测绘，不计入各分户业主的产权面积和土地分摊面积，不再办理不动产登记。

三、申请主体：本单元相关业主同意选择以下第种方式组织实施。

（一）自行实施：业主民主推选出为本单元加装电梯项总负责人。

（二）委托实施：本单元相关业主经过友好协商，现委托

代为申办加装电梯的有关事宜。

四、业主、电梯项目负责人或委托单位主要职责：

（一）业主主要职责：

（二）电梯项目负责人或委托单位主要职责：

五、资金分摊比例：业主承担的工程费用和电梯运行维护管理费用按下列办法分摊：

1. 加装电梯工程费用筹集方案（含勘察设计、土建、电梯和安装等费用）

加装电梯工程费用暂以万元估算，各住户的分摊比例按以下办法执行，在完成项目结算后按比例多退少补：

加装电梯业主按比例分摊到户的计算规则为：以整个费用总资金100%为基准，二楼、三楼、四楼、五楼、六楼。（自行协商确定比例或按政府实施方案推荐的分摊比例确定，楼层超过六层的类推确定。不参与出资的，由所有出资的业主平摊）

2、电梯运行维护费用分担方案（电费、电梯保养、修理和日常保洁管理费用等）

费用是由加装电梯业主按比例分摊自行收取支付或增加物业费由物业收取（选择其一）。

（1）加装电梯业主按比例分摊到户的计算规则为：以整个费用总资金100%为基准，二楼、三楼、四楼、五楼、六楼。（超过六层的类推确定，不参与出资的由所有出资的业主平摊）

（2）增加物业收费标准的，经与物业公司协商由物业公司负责电梯运行期的维护管理，增加物业收费的标准参考业主分摊费用的

六、电梯投入使用后，除协议提到的有关事项外，其他凡涉及本梯使用的相关事宜，按照现行住宅电梯管理统一办法执行。不尽事宜由本梯业主协商解决。

七、本协议一式3份，每梯项目总负责人或代理单位1份，物业1份，电梯加装管理部门1份。本协议书复印至每位业主1份。

八、本协议自签订之日起生效。

签约日期年月日。

九、其他约定：

十一、需要见证的，见证单位盖章。

见证单位(盖章):

年月日

光明花园住宅小区7号楼3单元业主书面同

意意见

本单元加装电梯项目，取得了以下业主的书面同意。

光明花园住宅小区7号楼3单元加装电梯业

主确认书

1.本人同意按照业主自愿、自责、自管的原则，参加本单元电梯项目。

2.本人同意按照本单元业主协商一致，加装电梯等费用以及日常运行费用分摊方案，按时交纳有关费用。

3.本人同意由、、等几名业主为本单元加装电梯自管小组代表，本单元全体业主一致同意，由自管小组协调电梯加装、管理事宜。

4.本人同意承担加装电梯可能产生的相关费用及安全责任，如本人中途退出，相关费用不予退还。

5.本单元加装电梯增加的公用面积，由参加加装电梯项目的全体业主共用，如政府同意分摊，按相关规定办理。

6.单元电梯建成后，凡涉及电梯设备的更新改造，改造费用分摊由本单位全体业主确定，三分之二以上业主同意后，方可实施。

加装电梯设计图纸确认书

附件5 结构安全验算报告确认书