腹部评估

医师常位于患者右侧 自上而下、视线与腹平面水平
视
【视诊内容】
诊
腹部外形、呼吸运动 、腹壁皮肤、 腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁及腹
股沟等其它情况（皮疹、疝、腹纹、斑
痣等）
视
【腹部外形】
诊
健康成年人平卧位时， 前腹面处于肋缘到耻 骨联合平面或略低， 称腹部平坦。
（肋缘至耻骨联合平面为准）
正常：对称、平坦，可为低平、饱满
肝脏叩诊
原则： 肝上界：
自上向下
肝下界：
自下往上
叩 诊
肝浊音界
扩大－－肝癌、肝脓肿、肝炎、多囊肝
缩小－－暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬
化、胃肠胀气等
消失－－急性胃肠穿孔
上移－－右肺纤维化、右下肺不张及气腹 鼓肠等 下移－－肺气肿、右侧张力性气胸等
叩 诊
肝区叩击痛 评估者左手掌平置于病人的肝区所在部 位，右手握拳，以轻至中等力量叩击左手 手背。
异常：腹部膨隆 腹部凹陷
肥胖者或小儿前腹 面略高于肋缘到耻 骨联合的平面，称 腹部饱满。
视
诊
腹部膨隆：平卧位时前腹壁明显隆起。 全腹隆起：腹部弥漫性隆起，呈球形或扁 又称气腹，腹部呈球 圆形。常可见
形，体位改变时腹部 外形不变（肠梗阻、 腹腔积液（蛙腹；尖腹） 肠麻痹、胃肠穿孔、 治疗性人工气腹）。 腹部呈球形，体位 腹腔积气 改变时外形不会改 变（巨大卵巢囊肿、 腹腔内巨大包块 畸胎瘤）。
全腹肌紧张：腹腔内容物增加或者脏器破裂、
穿孔等。
局部腹肌紧张：脏器炎症波及腹膜，见于急性
胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎。
触 诊
揉面感 慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠 管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力 不易压陷。 见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、血腹。 板状腹 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫 性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹 壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。
c：肝脏缩小：门脉性肝硬化、肝坏死
触 诊
质地改变：质韧如触鼻尖（急性肝炎、脂肪肝、
慢性肝炎）；质硬如触前额（肝硬化、肝癌）。 肝淤血、脂肪肝：表面光滑、边缘钝圆。 肝硬化：表面不光滑、呈不均匀的结节状，边 缘锐薄不整齐。
肝癌：表面高低不平呈大结节状，且边缘厚薄
不一。
触 诊
脾脏触诊 位于左季肋区，正常不能触及。内脏下垂， 胸腔积液或积气等可致膈肌下降，脾脏也随 之向下移位，深吸气时可在左肋缘下触及。 方法：单手、双手触诊法
腹
部
评
估
李艳
健康评估教研室
教学目标
掌握：腹部检查的方法、内容和顺序。 熟悉：腹部检查常见体征的发生机理、特点 及临床意义。 了解：腹部常见疾病的主要症状和体征。
腹部的解剖位置
上起于膈，下止于骨盆入口 前面和侧面为腹壁
后面为脊柱和腰肌
主要由腹壁、腹腔和腹腔内的脏器
组成
腹部检查内容
腹部体表标志及分区
地向右推进，至右腹直肌旁消失。
பைடு நூலகம்逆蠕动波：自右向左的蠕动波。
小肠梗阻时，蠕动波多在脐部。
结肠远端梗阻时，肠型及蠕动波多位于腹部 周边。 肠麻痹时，蠕动波消失。
听 诊
【肠鸣音】
定义：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之
而流动产生一种断断续续的气过水声
肠鸣音正常：4-5次/分
听诊部位：全腹可闻及，脐周最清楚
肠鸣音消失： 3-5min 未听到一次肠鸣音，用 手指轻叩或搔弹腹部仍不能诱发肠鸣音。见于 急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。
听 诊
振水音：病人取仰卧位，将听诊器放于上腹 部，评估者用稍弯曲的手指在病人的上腹 部作连续迅速的冲击动作。若胃内有液体 积存，则可听到胃内气体与液体相撞击而 产生的声音。 正常在进食较多液体后会出现振水音。 空腹或餐后6-8h以上，仍能闻及振水音，表 示胃内有液体潴留（幽门梗阻、胃扩张）
尖 腹
尖腹：腹腔积液同时伴有腹膜炎症或肿 瘤浸润、腹膜增厚、腹肌紧张，腹部 呈尖凸型。 腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相 同条件、固定时间、排空小便、平卧
用软尺绕脐一周。单位：cm
视 诊
腹部凹陷
全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面，见 于消瘦、脱水。 舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几乎贴近 脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，形 如舟状。见于明显消瘦、严重脱水、恶 病质等。 局部凹陷：多见于手术后疤痕收缩。
肋脊角叩诊
方法：间接叩诊法 正常无肋脊角叩击痛 临床意义：主要检查 肾脏病变。肋脊角叩
痛见于肾炎、肾结石、
肾结核、肾周围炎等。
叩 诊
膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊，判 断膀胱的膨胀程度。 临床意义：尿液充盈时，耻骨上方可叩得 圆形浊音区，排尿后转为鼓音。
触 诊
【注意事项】 低枕仰卧，两腿屈曲，微张口腹式呼吸 医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔 转移注意力，减少腹肌紧张
常见固定压痛点
胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处
阑尾压痛点：脐与右骼前上棘连线中、外 1/3交界处的麦氏点。
触 诊
反跳痛：深压腹部出现压痛后手指于原位停
留片刻，使压痛感觉趋于稳定后迅速抬手，
疼痛骤然加剧。表明腹膜壁层已受炎症累
及。多见于腹内脏器病变。
腹膜炎的病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，
称腹膜刺激征。
浅部触诊法
手指掌面轻 压腹壁，掌指 关节用力下压 1cm 适合：腹壁 紧张度、抵抗 感、表浅的压 痛、包块、搏 动和腹壁肿块
深部滑行触诊法
手法：2、3 4指末端逐渐压 向腹后壁，作 上下左右滑动 触摸。 适合：腹腔 深部包块和脏 器病变。
双手触诊法
手法：右手同 上，左手置于被 检查脏器后面托 起 适合：肝、脾 肾等脏器和腹腔 肿块
视 诊
检查静脉血流方向方法：指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正
常，即脐上向上， 脐下向下
下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下
血流方向的检查（指压法）
门 静 脉 阻 塞 静 脉 血 流 方 向
下 腔 静 脉 阻 塞 静 脉 血 流 方 向
视 诊
【胃肠型及蠕动波】 正常时看不到，偶见于腹壁菲薄或松驰 的老年人和极度消瘦者 。胃肠梗阻时可见 （幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻）。 胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻 近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的
轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，
称之为蠕动波。
视 诊
正蠕动波：胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢
触 诊
注意：大小、质地、表面状态和边缘、压痛 搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反流
正常：大小：右肋下〈1cm，剑突下〈5cm
质地：质软，如触口唇 边缘及表面：整齐、光滑 压痛：无
触 诊
肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大： a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生虫病、布—加综合征等 b：局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤等
正常人肝区无叩击痛，肝区叩击痛见于
肝炎、肝脓肿、肝淤血。
叩 诊
移动性浊音
腹腔内有较多游离液体时，因重力多 沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊 呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体 位时出现浊音区变动的现象。因体位不同 而出现浊音区移动的现象为移动性浊音。 阳性：腹腔游离腹水>1000ml
移动性浊音检查
内容：形态、大小、质地、表面情况、压痛。
脾脏触诊
触 诊
肿大脾脏大小测量（深吸气时，脾下缘至肋 缘的距离） 轻度：肋下〈2cm，质地多较柔软。见于慢性 肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等 中度：肋下>2cm,但在脐水平以上，见于肝硬 化、疟疾后遗症、慢性溶血性黄疸
听诊时间：＞1分钟、有时持续3-5分钟
听 诊
肠 鸣 音 活 跃 ： >10 次 / 分 ， 音调 不 高亢 ， 见 于急性胃肠炎、大出血、某些药物（泻药）。 肠 鸣 音 亢 进 ： 多 >10 次 / 分 ， 高 亢 或金 属 音 见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听 到一次，见于低钾血症、便秘、腹膜炎。
视诊
检查方法 听诊
叩诊
触诊（最重要）
腹部常见病变的主要症状和体征
肋弓由第8-10肋软 骨构成，下缘为腹 部上界，常用于腹 部分区、肝脾测量 及胆囊点定位。
体表标志
为两侧肋弓在剑突根 部形成的夹角（胸骨 下角）。用于判断体 型及肝脏测量。
为腹部中心，平第 3-4腰椎之间，常作 为腹部四区分法、 阑尾压痛点、腰椎 穿刺的定位标志。
鼓音明显，范围增大：胃肠道高度胀气、人 工气腹或胃肠穿孔。 鼓音范围缩小：肝脏、脾脏或其他实质性脏 器肿大。
叩 诊
肝叩诊
肝上界： 右锁骨中线第5肋间
肝下界：不易叩准，多以触诊确定（右季 肋下缘） 肝上下径 ：在右锁骨中线上 ，正常为 911cm 矮胖体型者肝上下界可上移一个肋间隙 瘦长体型者可下移一个肋间隙
腹部常见部位的压痛点
①胃炎或溃疡
②十二指肠溃疡 ③胰腺炎或肿瘤 ④胆囊 ⑤阑尾炎 ⑥小肠疾病 ⑦膀胱或子宫病变
⑧回盲部炎症、结核
⑨乙状结肠炎症或肿瘤
⑩脾或结肠脾曲病变
⑾肝或结肠肝曲病变 ⑿胰腺炎的腰部压痛点
触 诊
【脏器触诊】 肝脏触诊：单手、双手触诊法 ♥ 右手食指桡侧指腹触肝。 ♥ 从平脐水平开始，食指桡侧与肋缘平行。 ♥ 自下而上触向肋缘，直到触及肝缘或肋缘 为止。 ♥ 腹式呼吸配合，呼气稍前下压，吸气稍后 抬起。 ♥ 注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）。 ♥ 避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）。
其他：妊娠晚期、肥胖等。
视
诊
局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤、 疝、腹内炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿 块等。
鉴别腹腔内和腹壁所致的局部膨隆： 嘱病人仰卧位，屈颈抬肩，使腹壁肌肉紧 张，若肿块更加明显，说明肿块位于腹壁 上；若不明显或消失，说明肿块位于腹腔 内，被收缩变硬的腹肌所遮盖。
蛙 腹
当腹腔大量积 液时，平卧位腹 壁松弛液体下沉 于腹腔两侧，腹 部呈扁而宽状， 如肝硬化腹水、 心衰、缩窄性心 包炎、肾病综合 征等。
触 诊
腹壁紧张度减弱
全腹减弱：见于慢性消耗性疾病或大量放
腹水后；经产妇或老年体弱、脱水患者； 脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力。 局部减弱：较少见，多由于局部腹肌瘫痪 或缺陷（如腹壁疝等）。
触 诊
压痛：由浅入深触压腹部引起疼痛。见于脏 器的炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受刺 激（炎症、出血等）。
听 诊
【血管杂音】 ①动脉性（喷射性杂音）：腹主动脉瘤、腹主 动脉狭窄（腹中部）、肾动脉狭窄（左右上 腹）
正常人腹部无血管杂音，若闻及则有病理意义。
②静脉性（嗡鸣音）：为静脉血流增加的表现 多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时 （脐周或上腹）
叩 诊
方 法：常用间接叩诊法
叩诊音：正常大部分为鼓音（肝、脾、增大 的膀胱和子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音 或实音）。

四区分法 九区分法
体 表 分 区 .. 四 分 区 法
体表分区：九区分法
上水平线：两侧肋弓 下缘最低点连线 下水平线：两侧髂前 上棘连线 两垂直线：通过左右 髂前上棘至腹中线 连线的中点的垂线
视
【注意事项】
诊
室内温暖，光线充足、柔和 被检查者取仰卧位，充分暴露全腹（上自
剑突，下至耻骨联合！？）
是胸骨中线的延续， 为腹部四区分法的 垂直线。 髂嵴前上方的突出 点，常作为腹部九 区分法、阑尾压痛 点的定位标志、骨 髓穿刺部位。
锁骨中线的延续，常 为手术切口位置。 两侧腹股沟韧带与 耻骨联合上缘共同 构成腹部体表的下 界，为寻找股动、 静脉的标志。
腹部分区
借助体表标志及若干 人工划线，将腹部分 为几个区域。
深压触诊
用1-3个手指几 乎垂直腹壁逐渐深 压探测深在病变或 压痛点。出现压痛 后停留片刻迅速将 手抬起，出现腹痛 加剧和伴痛苦表情 称反跳痛； 适合：阑尾、 胆囊、反跳痛
触 诊
【触诊内容】 腹壁紧张度 腹部包块
压痛、反跳痛
脏器触诊
触 诊
【腹壁紧张度】
正常情况：腹壁有一定的张力，但触之柔软， 称腹壁柔软。 腹壁紧张度增加
视 诊
【呼吸运动】
减弱：常见于急性腹痛、腹膜炎症、腹
水腹腔内巨大肿物或妊娠等。
消失：常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎
或膈肌麻痹等。
增强：常见于胸腔疾病（积液、积气等）。
视 诊
【腹壁静脉】 一般人腹部静脉不显露；少数瘦、皮 肤白、松、薄的人，有时可见静脉暴露于 皮肤，但少、直。 异常：腹壁静脉曲张或扩张，常见于 门脉高压或上、下腔静脉梗阻。
检查顺序：左→右（逆时针方向）、下→上、
浅→深、健侧→患侧（逐渐移向病变区域）
触诊检查体位
触 诊
检查腹壁紧张度、浅 表压痛、包块、搏动 【触诊方法】 和腹壁上的肿物。 检查腹腔脏器的大小、 形态、压痛、反跳痛、 1、浅部触诊法 腹腔内包块。
(下压1cm)
深部滑行触诊 2、深部触诊法 （下压2cm以上） 双手触诊 深压触诊