重症急性胰腺炎手术时机的选择

重症急性胰腺炎手术时机的选择
目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）的手术时机的选择。

方法：回顾分析13例采用手术治疗SAPⅡ级病例疗效影响因素。

结果：１３例SAP患者术后效果良好,手术时机的选择是其预后的重要因素。

结论：SAP有选择地采用手术治疗可明显降低其死亡率。

[Abstract] Objective: To investigate operation opportunity for severe acute pancreatitis (SAP). Methods: We retrospectively analyzed 13 cases of SAP of grade Ⅱthat were treated by operative methods. Results: All the patients had recovered.It was important that operation occasion should be elect to treated the SAP patients. Conclusion: In the conrse of SAP, operation should be considered as a therapeutic method according to their different pathophysiology changes, it can obviously reduce mortality rate.
[Key words] Severe actue pancreatitis; Operation occasion; Operation indication
重症急性胰腺炎（SAP）是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎，发病急骤，病情凶险，20世纪90年代以来对SAP的治疗已形成病变早期行非手术治疗，后期出现继发感染后采用外科治疗的治疗程序。

对非胆源性胰腺炎一般不主张早期手术[1]，尤其早期SAP尽可能行非手术治疗已成共识[2]，对一部分SAPⅡ级患者如采取非手术治疗效果不满意，死亡率高。

特别在SAP的早期，若过分强调非手术治疗的作用，不准确把握手术时机往往会导致各种严重并发症的产生而引起患者的死亡。

本文回顾分析了本院外科近6年来收治的13例采用手术治疗的SAPⅡ患者的临床疗效，从而探讨SAP手术时机的选择。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年6月～2010年6月，本院住院治疗的重症胰腺炎患者经非手术治疗中转手术的13例患者全部入选。

其严重度分级为SAPⅡ级，其中，男性8例，女性5例，年龄52～68岁（平均57.5岁）。

胆源性胰腺炎6例，3例酒精性，2例为高血脂症，2例原因不明。

就诊时间距发病时间最短为2 h，最长为3 d，平均11.5 h。

全组患者均有明显恶心、呕吐，重度腹胀、腹痛。

查体均存在严重腹膜炎体征。

伴低钙血症（血钙低于1.87 mmol/L）。

外周血白细胞计数明显增高（高于14.5×109/L）。

1.2 治疗方法
先行非手术治疗。

本期重点是加强监护，纠正血液动力学异常，具体包括：抗休克，维持水电解质平衡，胰腺休闲疗法，如禁食、胃肠减压、应用H2受体阻滞剂；预防性应用抗生素；镇静、解痉、止痛；营养支持等。

若非手术治疗过程中已经超过24 h病情仍无好转，体温≥38℃，WBC≥20×109/L或CT上出现气泡征，即凡证实有感染者，且作正规的非手术治疗，已超过24 h病情无好转则立即转为手术治疗。

手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流或灌洗引流术，有胆道感染者加作胆总管引流，若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘。

必要时创口部分敞开。

1.3 观察指标和实验室检测指标
中转手术后死亡率、严重并发症的发生率、SAP患者当天、入院后3 d和入院后6 d进行APACHEⅡ评分，CT评分。

2 结果
入院2 d内所有患者APACHEⅡ评分为9.5分，CT评分为8.4分，动态CT 增强扫描提示胰腺坏死范畴在30%以上，合并胰周大量渗液，其中3例还伴有腹腔、腹膜后大量渗液。

此3例在出现弥漫性腹膜炎症状加重时给予及时中转手术，避免了感染加重而引起严重脏器功能衰竭，挽救了其生命，本组中有4例患者经保守治疗仍存在明显腹胀，持续高热，复查CT提示腹腔、腹膜后渗液无减少，1周内及时给予引流，并给予腹腔灌洗以阻止或减少胰腺坏死组织释放毒素进入血液循环导致远隔脏器损害。

阻断了MODS或MOF。

本组13例患者经中转手术治疗后无一例死亡。

3 讨论
重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法亦不同，手术时机的选择亦不同。

胆源性胰腺炎若伴有胆道梗阻者应该急诊手术或早期手术。

目的为解除胆道梗阻，防止胰液返流加重胰腺炎。

本组6例胆源性胰腺炎患者经手术治疗后无一例死亡。

手术方法可经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及胆管引流术，或作开腹胆囊切除术、胆总管探查术，根据需要可加作小网膜区引流。

对于非胆源性及胆源性无胆道梗阻者先行非手术治疗，在采取非手术治疗SAP的过程中，可发生各种急性外科并发症。

例如急性溃疡穿孔、坏死性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎以及坏死组织感染和脓肿形成等，这些并发症一经确诊应急诊行手术治疗。

由于这些并发症较严重，手术要求迅速有效，如行胆囊和胆管引流，均应行简单手术，复杂手术往往会造成严重后果，若无特殊情况不主张同时附加胰腺手术。

全身感染期的治疗，有针对性选择敏感的能透过血胰屏障的抗生素，结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位，正确判断继发感染的存在已经成为决定手术时机的重要体征[3-4]，对感染病灶进行积极手术治疗。

腹膜后残余感
染可通过造影明确感染残腔部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘的存在，强化全身支持疗法，加强肠内营养支持，改善营养状况的情况下及时作残腔扩创引流[5]；对于胰腺及胰周组织坏死感染，经加强治疗观察24 h反应不佳，一般情况继续恶化时可行坏死组织清除加局部灌洗引流，而对于无临床症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术，术前可行ERCP检查[6]，明确囊肿与主胰管的关系。

胰腺脓肿经CT证实形成应立即作手术引流。

综上所述，笔者认为对于SAPⅡ级患者预后最关键的是手术时机的选择。

在下列时机应中转手术：①胆源性胰腺炎明确梗阻后应早期手术；②合并各种急性外科并发症，如急性溃疡穿孔、坏死性胆囊炎、坏死组织感染和脓肿形成；③经正规的非手术治疗，已经超过24 h无好转者应立即转手术治疗。

④在24 h左右很快出现多脏器功能不全者应中转手术腹腔引流及灌洗术；⑤腹膜刺激征＞上腹部两象限，体温＞38℃，白细胞计数（WBC）＞20×109/L者准备随时手术。

[参考文献]
[1] 张圣道.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[J].中华外科杂志,1997,35(3):156.
[2]刘永雄.在探索和实践中发展我国胰腺外科[J].中华外科杂志,1997,35(3):131.
[3]Balthazar ET，Ranson JHC,Naidich DP,et al.Acute pancreatitis:prognostic value of CT[J].Radiology,1985;156(3):767
[4]孙家邦,王湘衡,李非.重症胰腺炎治疗的探讨[J].中华外科杂志,1993,31(11):650.
[5]陈正新.重症急性胰腺炎外科治疗的个体化方案选择[J].中国现代医生,2010,48(17):12-14.
[6]马润才.急性重症胰腺炎的临床研究[J].中国现代医生,2008,46(30):75-76.。