医疗服务与弱势群体支持

医疗服务与弱势群体支持

仇雨临

6．1．弱势群体医疗服务的现状与问题

本报告分析的弱势群体主要集中于城市中负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，具体可以分为以下三类人员[1]：一是困难的国有、集体企业中的职工。这类企业由于生产和经营有困难，职工没有参加基本医疗保险。当职工患病时，既不能享受基本医疗保险待遇，本企业又无力支付医疗费用；二是享受城市最低生活保障的居民，目前他们还没有被纳入城镇基本医疗保险范围；三是在职职工和退休人员。他们尽管能够享受基本医疗保险待遇，但是一旦发生大额医疗费用，个人自付比例比较高时，其中的低收入职工、体弱多病的职工和退休人员也难以承受。

6．1．1．1．贫困人群的医疗费用负担

表6-1：城市贫困人群的收入、支出及医疗情况

从上表可见，贫困人群用于医疗费用的开支还是很高的，平均值为19．6%，最大值为97%。尽管方差指标显示贫困人群在医疗支出上的差异比较大（20．8%），仍然可以断定，弱势群体花在看病治病上的费用是一笔相当大的开支，成为他们日常生活的一大负担。

6．1．1．2．贫困人群的看病方式和医疗费用支付形式

首先请看下表：

表6-2：城市贫困人群的看病方式

表6-3：城市贫困人群医疗费支付形式

表6-2是针对调查问卷中“平常家人得了头疼脑热这样的小病，你会选择何种方式处理？（复选）”问题的回答。从填答结果发现，绝大多数人（75．9%）选择自己买药治疗，另外还有相当数量的人（32．2%）是不看病，自己硬挺。究其原因不外乎是因为去医院、诊所、保健站花钱多，而那些已经下岗、失业的人因为已离开原单位，也不方便回单位卫生所就医，或原单位根本就没有卫生机构。

由表6~3可知，在医疗费用支付方面，71．4%的被访者是自己负担。贫困群体本来收入就很拮据，而在求医问药上的开支几乎完全靠自己承受，这必将加重他们的生活困难，使其陷入更深的贫困。

6．1．1．3．疾病是贫困群体生活困难的一个主要原因

调查中有一道题提问：“您家生活困难的最主要原因是什么？（多项选择）”，资料统计并排序后的结果如下：

表6-4：贫困人群家庭生活困难的原因（%）

另一项关于同一问题，以不同提问方式进行的调查（限选一项），也得出了同样的结果：

表6-5：困难家庭生活困难的主要原因

表6-4和表6-5共同说明疾病已经成为贫困人群生活困难的主要原因之一。从表6-4 可以看出，有29%的人认为贫困的第一位原因是“家里有长期患病的病人和老人，医药费负担太重”，比例最高；另有19．4%的人将贫困的首要原因归于“家里有残疾人或精神病人，负担重”。将这两项与疾病有关的项目选择人数加总，总比例就会达到48．4%。就是说，将近有一半的人认为主要困难来自疾病。在表6-5中，与疾病有关的选择位居第4和第5，分别是

39%和38．5%，是继工资收入、失业和孩子教育后的主要困难原因。这表明，疾病的确是贫困群体生活的沉重负担，不少家庭和个人正是“因病而贫”。

6．1．1．4．贫困人群对其健康和医疗状况不满

调查中有这样一个问题：“目前，您对生活各方面感到最不满意的是什么？（最多选三项，且按不同程度排序）”被调查人员的回答如下：

表6-6 贫困人群生活中不满意的事情排序（%）

“身体不好，没钱治病”位于“家庭收入低，生活水平低”之后，居首选的第二位（21．3%）。另有18%的人将其排在第二选择，12．7%的人将其排在第三位，总提及率是52%，仅次于“家庭收入低，生活水平低”。细心分析不难发现，以上选择结果再次印证了贫困与疾病的互动关系。家庭收入是一个家庭生活的最根本的物质保障，如果收入高，看病治病等生活需求就有足够的资金支持，

人们也不必担心“身体不好，没钱看病”的问题。但如果收入低，一方面因饮食、营养、卫生和居住条件有限和心理压力，容易造成贫困人群更加困难，另一方面又没有条件就医或医疗费用开支大致使家庭生活更加困难，最终陷入“穷→病→穷”或“病→穷→病”的恶性循环（刘仲翔，2002）。

6．1．2．医疗保障的制度性缺陷

从社会正规制度安排来看，理论上人们的医疗保障至少可以从社会医疗保险、最低生活保障制度和商业保险三个渠道获得。但由于制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，以及经济利益导向（商业保险）的作用，最终使弱势群体游离于医疗保障的制度之外，没有得到体制上的医疗保护。

6．1．2．1．弱势群体与城镇医疗保险制度

20世纪50年代初，国家建立起城镇职工的医疗保险制度，即公费医疗和劳保医疗。前者覆盖机关、事业单位工作人员，革命伤残军人和大学生，其经费来源于国家财政拨款；后者的对象主要是国有企业职工，部分集体企业参照执行。经费从企业提留的福利费中列支。职工医疗保险制度的主要特点是：第一，就业与保障高度重合。只要有工作单位，就有医疗保障。第二，医疗费用完全由国家和企业承担，职工个人不负担任何经费责任。第三，在劳保医疗中，职工的医疗保险由各个企业负责，没有社会统筹和调剂。

我国职工医疗保险制度的实施，对于保障职工的身体健康，解除职工在医疗上的后顾之忧，促进经济发展，维护社会稳定都曾发挥了积极的作用。但由于它是计划经济的产物，无法适应经济体制市场化改革的需要。具体表现为：传统医疗保险社会化程度较低。原有的劳保医疗制度只包括国有企业职工，集体企业参照执行，而大量在经济改革后出现的多种经营形式的企业职工被排除在外。“企业办社会”的体制，使国有企业背上沉重的社会保障负担，且不同类型企业负担畸轻畸重，造成国有企业在市场竞争中处于不利境地。

传统医疗保险筹资手段不合理。我国长期以来把医疗保健当作纯粹的福利事业，因此医疗经费完全由政府和企业承担，职工个人不交纳任何保险费，也基本上不负担医疗费用。职工的费用意识和自我约束意识淡漠，成为医疗需求过度和医疗资源浪费的根源。据调查，不合理的医疗费用支出约占职工医疗费用开支的20-30%。

[2]

传统医疗保险偿付方式缺乏有效的制约机制。职工医疗保险一直沿用传统的医疗保险中第三方事后按服务项目付费的方式支付医疗费用，因此对医疗服务供方（医院和医生）缺乏有力的约束。受经济利益的驱使，供方为需方（病人）提供过量的和高价的服务，甚至医患“合谋”套取国家卫生资金的现象大量存在。

传统医疗保险产生出医疗供给不足与医疗资源浪费并存的矛盾。在医疗资源严重浪费的同时，还存在着某些困难企业、职工