如何开展暴发调查

A
B C 合计
215
29 26 270
143
29 26 198
26（18）
8（28） 10（39） 44（22）
117（82）
21（72） 16（61） 154（78）
40
• 当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出 关于川崎病诊断标准
41
临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断
32例病例的临床表现 症状/体征 腹泻（≥3次） 腹痛 发热（≥37.5℃） 呕吐 n 33 24 20 7 % 82 75 62 23
Time
25
33
41
5
有些暴发可能在高本底水平上发生
50 40
暴发？
Cases
30 20 10 0 1 9 17
Time
25
33
41
6
深入分析有助于暴发识别
50 40
Total Salmonella
30 20 10 0 1 9 17 25 33 41 49
7
Specific PFGE
哪个发病高峰是暴发？
13天
和×春
16天 1:40
阴性
25天 1:80
31天 1:80
10.25 10.27 10.29 10.30 10.31 11.2 11.4 11.6 11.7 11.9 11.10 11.11 11.13 11.16 11.17 11.19 11.21 11.23 11.25 11.27 11.28 11.30
肺炎衣原体IgG
+ +/+
34
血清样本鼠疫F1抗体间接血凝试验结果
中国CDC
丽江市CDC 11.7 均阴性 17天 1:320 11天 1:80
云南地病所
8天 和×新
1:160
1:160
25天 1:160 30天 1:320
9天 和×红
12天 1:80
1:10
18天 1:10
27天 1:80 34天 1:320
– 10月30日后未发现新发病例，也未发现禽类和动物非
正常死亡
33
国家与省级CDC开展的各项检测
检测指标与方法 痰涂片 血培养 鼠疫F-1抗体 土拉菌病补体结合实验 嗜肺军团菌IgM 结果 未作 未作 +/-
SARSA病毒PCR
禽流感病毒PCR 鹦鹉热补体结合实验
未作
呼吸道合胞病毒IgA/IgG 腺病毒IgG/IgA 肺炎支原体IgM
30
核实诊断
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
31
核实诊断：疾病是否如报告所述？
• 目的：排除诊断错误和实验室错误
– 纳入实验室检测的指标范围是否正确？
– 检测阳性的致病因子，其疾病特征与报告病例的疾病特征是否类似？
日期
35
“川崎病”暴发调查
• 2006年10月至11月中旬
• 中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电 话，声称当地发生川崎病暴发
36
川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）
• 1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检
查方法 • 全年均可发病，冬春季高发 • 5岁以下为主（80％） • 5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万 之间（日本）
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
18
菌痢暴发事件的发现
• 2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控 中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件
– 该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者 – 患者均为某小学学生
• 接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业 人员前往医院开展调查
19
调查前的准备
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
20
去现场前要做好充分的准备
• 了解情况
37
• 我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报 道较少
• 为掌握该事件的真实情况，查明原因，开 展调查 • 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊断
38
川崎病国际标准病例定义
• 持续发热5天以上 • 至少下列中4项：
– 结膜干性充血、无分泌物
– 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌” 或“草莓舌”
• 确诊病例
– 疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高 – 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究
49
在识别病因时，尽量使用特异度 高的病例定义
– 检测阴性的致病因子，结果是否受采样时间、方法、试剂等影响
• 方法：
– 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 – 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及 质量控制方法等信息
32
• 2005年11月4日，云南省丽江市玉龙县报告一宗 不明原因重症肺炎疫情
– 10月25～30日，共发生5例重症肺炎病例，其中2例死 亡，3例住院病人病情已稳定。
Amman
51
14
19
24
29
34
39
44
4
9
51
14
19
24
29
34
39
44
49
51
14
19
24
29
34
39
44
49
4
9
2
4
9
1996 250 200 150 100 50 0
2
1996
E. Amman
12 个区没有腹泻暴发
120 100 80 60 40 20 0
Bani Kenana
9
51
14
• 可能涉及水、食品、药品、疫苗等生物制剂等产品 • 较高的发病率及死亡率 • 疾病有异常表现（高传播力、年龄分布变化、死亡增 多等）
ຫໍສະໝຸດ Baidu• 现有预防控制项目的失败
• 政治/政策上的需要…
11
传播途径已知，致病因子未知疾病
感染来源/传播途径 已知 调查+ 控制+++ 调查+++ 控制+++ 未知 调查+++ 控制+ 调查+++ 控制+
• 人员安排 • 物质准备 • 资料准备
做好坚持到底的准备！
21
菌痢暴发调查前的准备
• 截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生 • 县CDC已开展的工作
– 对32例病例进行个案调查 – 采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺 氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性
• 6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往 现场调查
暴发调查的步骤和内容
1
什么是暴发或流行？
• 流行 :指在一地区，某病发病率显著超过历 年（散发发病）水平时（一般为前三年）。 • 暴发 ：指某地区某病在短时间内（一般以 小时、天、周或月计算）发病数突然增多。 • 聚集性 ：指在疾病的潜伏期内，一个小的集 体或空间，先后出现多例临床表现相似的病 例。
– 空气源传播？ 例：四川某旅行团甲型H1N1流感暴发
16
猩红热流行时，需要关注什么？
• 病原体有无变异？
• 导致的严重并发症有无增加？
• 如急性肾小球肾炎，风湿热等
• 用药治疗是否规范？
• 采用青霉素类药物至少10天
• 有无医院内感染传播？
17
怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤
Time
10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌
42
病例定义、病例搜索及个案访谈
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
43
病例定义
• • • • 一个统一的标准 是确定被调查对象是否纳入病例的依据 是统计发病人数的流行病学工具 不同于临床诊断标准
Irbid
Jerash
Kura
51
14
19
24
29
34
39
44
49
51
14
19
24
29
34
39
44
49
51
14
19
24
29
34
39
44
49 49 49
4
9
2
4
9
2
4
9
1996 400 300 200 100 0
Zarqa
Ajloon
400 300 200 100 0
1996
1996 1000 800 600 400 200 0
不包括县医院
1
3
5
7
9 11 月份
1
3
5
7
29
证实暴发存在：确认是单一的疾病实体
• 某区派出所临近一化工厂，之间有一条排污渠， 时有臭味，马路上空有十几条高压电缆线
• 派出所报告近两年警察陆续患重大疾患，请求调 查。 • 1例鼻咽癌，1例胃癌，脑积水1例，抑郁症1例 1例疑似胃癌(尚未确诊)，腰间盘突出8例 不同程度脂肪瘤10余人,严重脂肪瘤2例
22
证实暴发的存在
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
23
证实暴发存在
• 观察的病例数超过了预期或基线吗？
• 存在任何可能导致虚报的因素吗？
• 确定是单一疾病吗？ • 值得花时间或精力调查吗？
• 病例定义的改变
• 诊断水平的提高
• 临床表现类似的疾病的暴发，误诊误报
• 重复报告
27
2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线
罹患率（1/10万
Unspecified hepatitis
乙肝 HBV
未分型
1
3
5
7
9 月份
11
1
3
5
7
28
县医院报告的病毒性肝炎明显升高
罹患率（1/10万
所有医院
44 44
某县菌痢暴发同时存在其他病原的腹泻
其他腹泻病例
菌痢暴发病例
其他疾病与X疾病的类似程度
45 45
高敏感性的“病例定义” 将包含许多非病例
其他腹泻病例
菌痢暴发病例
46 46
高特异性的“病例定义” 将会漏掉很多病例
其他腹泻病例 菌痢暴发病例
47 47
菌痢暴发调查的病例定义
疑似病例
Suspect
可能病例
Probable
确诊病例 疑似或可能病例+ 志贺氏菌培养阳性
48 48
Confirmed
腹泻或呕吐
腹泻≥ 3次/天 +呕吐或发热 >38℃
不同调查阶段应用不同级别的病例定义
• 疑似病例
– 有少数或非典型的临床表现，敏感性高 – 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征
• 可能病例
– 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果
19
24
29
34
39
44
49
51
14
19
24
29
34
39
44
4
9
2
4
9
2
2
2
暴发调查的目的
• 控制疫情的蔓延
• 预防今后类似的暴发
• 加强或完善疾病监测系统
• 获得更多关于疾病的信息
• 为制定政策提供依据
• 提供现场流行病学培训机会
10
对什么样的暴发需要深入调查？
• 致病因子、传染来源或传播途径未知
2
如何发现暴发和流行？
•通过地方CDC的报告
•医院/学校电话报告
•通过和临床人员的交流
•通过新闻媒体
•居民投诉
• 分析监测数据！
3
暴发和流行病可以突然发生
50 40
Cases
30 20 10 0 1 9 17
Time
25
33
41
4
有些暴发和流行病则是缓慢发展的
50 40
Cases
30 20 10 0 1 9 17
600 500 400 300 200 100 0
51 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 2
8
腹泻病例按周分布（约旦）
周week
绘制不同区的流行曲线
1996 600 500 400 300 200 100 0 1996 200 150 100 50 0 1996 250 200 150 100 50 0
24
证实暴发存在:病例人数是否超过预期值？ • 建立基线水平
• 与去年同期比较 • 与前期比较
25
观察的病例数超过预期了吗？
600 500 400
行动线 预警线 目标线
Cases
300 200 100 0 0 13 26 Week 39 52
26
证实暴发存在：是否真实升高？有无人为原因造成？
• 报告方式的改变
已知
未知
• 水痘，流感，腮腺炎，猩红热
14
水痘/麻疹暴发，调查什么？
• 已采取的控制措施的效果评价
– 疫苗效果 – 隔离措施
• 关注有无重症病例的出现？
15
流感暴发时，需要关注什么？
• 特殊人群
– 养老院、监狱、医护人员、接种疫苗的人群
• 异常的传播
– 传播指数高
罹患率： 607/2000=30%
已知
未知
12
致病因子已知，传播途径未知疾病
感染来源/传播途径 已知 调查+ 控制+++ 调查+++ 控制+++ 未知 调查+++ 控制+ 调查+++ 控制+
已知
未知
13
对于病原体和传播途径已知的疾病 如何深入开展调查？
感染来源/传播途径 已知 调查+ 控制+++ 调查+++ 控制+++ 未知 调查+++ 控制+ 调查+++ 控制+
– 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、 指（趾）尖脱皮、指甲横切沟
– 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒
– 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径≥1.5厘米
39
核实诊断结果
M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果
医院 名称 报告 病例数 核实 病例数 人数（%） 确诊（%） 排除（%）