心脏及胸内大血管损伤

6.心脏及胸内大血管损伤
心脏闭合伤
又称钝性心脏伤，致伤原因包括高速驾驶车时突然减速、方向盘挤压，高处坠落等。

心脏受伤的程度不一，可从心肌挫伤直到心脏破裂。

也可伤及室间隔、瓣膜、乳头肌和腱索等。

【诊断】
1. 症状心肌挫伤后常有心前区或胸骨后疼痛，伴心悸、气短等症状；若伴心内结构损伤，可出现急性心功能不全和心源性休克。

2. 体征心前区可听到心包摩擦音，脉搏较快而弱，有时不规则。

严重者有心衰，可出现肝肿大及下肢水肿。

若合并室间隔及瓣膜损伤，心前区可听到相应的病理性杂音。

3.辅助检查①x线检查。

由于心包渗液或心包腔积血，心影可普遍增大。

②心电图。

可呈现类似心包炎的st-t改变，并可出现早搏、房颤及传导阻滞等。

③化验检查。

血清肌酸磷酸激酶(cpk)、谷草转氨酶(ast)及乳酸脱氢酶(ldh)可升高，血沉增快。

④二维超声心动图检查。

能直接观察心脏结构和功能变化，心肌挫伤搏动幅度减弱，节段性射血分数下降，有时可探到心包内积液征象。

⑤心肌钙蛋白t( trropnint,tnt)测定。

在伤后48小时内升高，可作为心肌损伤血清学诊断新标准。

如伴有室间隔穿孔或瓣膜损伤等，在二维超声心动图和彩色多普勒检查，均会出现相应征象，更有助于诊断。

【治疗】
单纯心肌挫伤者应给氧，卧床休息，直至心电图恢复正常。

有心衰者应予强心利尿治疗。

若合并瓣膜破裂、室间隔穿孔等，应在体外循环下进行手术修补。

钝性心脏伤出现急性失血性休克，或急性心包填塞，疑诊心脏破裂，应紧急开胸探查缝合心脏裂伤，方能挽救生命。

心脏穿透伤
多由于锐器、弹丸、弹片经胸壁或腹壁穿透心脏所致，以右心室最多见，依次为左心室，左、右心房。

凡胸、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均需怀疑心脏伤。

心脏穿透伤常导致致命性大出血，但由于心脏外包以无伸缩性的心包，若心包伤口小或为凝血块堵塞，血液迅速积聚于心包腔内则将引起急性心包填塞。

【诊断】
1.症状伤后患者多呈休克状态，皮肤湿冷，呼吸快，烦躁不安，目光散漫，检查不合作。

2.体征血压下降，脉搏细速，心音弱远，若以失血为主者，颜面、皮肤苍白，若有心包填塞，可出现颈静脉怒张。

伴有室间隔穿孔或瓣膜损伤，心前区可听到杂音。

3.辅助检查①x线检查。

心影增宽，有时心包腔内可见液平面，透视下心脏搏动减弱，或呈现大量血胸征。

②中心静脉压测定、有助于鉴别出血及心包填塞。

【治疗】
1.心包穿刺在补充血容量同时对疑有心包填塞者，行心包穿刺。

心包内急性积血150ml～200ml，可导致严重休克，穿刺抽血l0ml～20ml，即可明显缓解症状。

2.手术应紧急施行手术，可经左侧前外剖胸径路或纵劈胸骨切口。

有急性心包填塞者，切开心包后即有大量血液溢出，填塞立即解除，心脏收缩逐渐有力；吸净积血，仔细检查心脏伤的部位，可用带小垫片的缝线缝合止血；邻近冠状动脉的心肌裂伤，可作冠状动脉下褥式缝合，以维持心肌血供。

若伴有瓣膜或室间隔损伤者，应同期或分期在体外循环下行手术矫正。

胸内大血管损伤
无论是闭合性或穿透性胸部损伤，均可伤及胸内大血管，包括胸主动脉及其分支、肺动脉和腔静脉等。

在闭合性损伤中，主动脉最常见的损伤部位为邻近左锁骨下动脉的降主动脉，其次为升主动脉根部。

【诊断】
1.临床表现主动脉损伤有以下几类:①主动脉部分或全部横断，伤员多在数分钟内大出血死亡。

②主动脉损伤出血后，由于主动脉外膜及纵隔胸膜的阻挡，局部形成血肿，伤员可短暂生存，但常在数天内因再次大出血死亡。

③主动脉内膜及中层损伤而外膜完整，形成假性动脉瘤，伤员可无明显症状，常在x线检查中发现。

2.辅助检查 x线检查可显示上纵隔阴影增宽;mri检查及胸主动脉造影可明确主动脉及其分支损伤的部位及范围。

腔静脉或肺动脉损伤，开胸探查前，临床一般难作出诊断。

【治疗】
降主动脉损伤可经左胸后外切口径路，在左心转流下修补，若血管损伤范围小，受损血管切除后，吻合时无张力，则可行端端吻合；若血管损伤范围广泛者，在修整和切除残缺不齐边缘后植入人造血管。

升主动脉损伤应经纵劈胸骨径路在体外循环下修补。

腔静脉或肺动脉损伤，一般在开胸探查后才能发现，可按常规修复止血。